Fără buletin

★ Sănătate şi responsabilitate (XII) – Valori şi principii

Posted in Drepturi individuale, Soluţii alternative by Marius Delaepicentru on 2011/11/09

(urmare din numărul trecut)

Iată-ne la finalul părţii descriptive a serialului. Se pune problema identificării motorului axiologic al sistemului public de sănătate. Din materialul faptic el se întrevede. Voi încerca doar reformularea.

Văzurăm că unităţi sanitare diferite, pentru proceduri egale, practică preţuri egale, deşi, la intrare, valoarea absolută a contribuţiilor poate fi diferită, în funcţie de venitul anual al titularilor. Aşadar, avem la intrare o variabilă, iar la ieşire o constantă. Cum le armonizăm? O luăm invers: de la coplată la contribuţie.

Ce categorii de coplată sunt?

Am identificat două fonduri de asigurări de sănătate. Asigurările populare de sănătate (kokumin kenko hoken), cu coplata de 30%, şi asigurările sociale de sănătate (shakai hoken), la care coplata este de 10% şi respectiv 20%, în funcţie de condiţiile contractuale dintre angajator şi angajat, dar în ultimul timp a apărut şi clasa 30% la shakai hoken.

Cele două forme de asigurare nu pot merge în paralel pentru aceeaşi persoană, întrucît, ele depind de forma de angajare. Cu alte cuvinte, dacă contribui la shakai hoken, nu poţi contribui şi la kokumin hoken.

În trecut, la nivel naţional, media coplăţii era de circa 16%. Pe măsură ce sustenabilitatea binomului economie-solidaritate a scăzut, a crescut procentual şi coplata medie, ajungînd în prezent la puţin peste 21%. Pe semne, mai puţini angajatori îşi permit azi să co-finanţeze contribuţia atît cît să satisfacă condiţia de 10% la coplată.

La asigurările populare contribuie persoanele autoangajate, liber profesioniştii, zilierii, part-timerii şi orice alt cetăţean care munceşte, dar nu este angajat cu contract permanent. Este de notat că şi şomerii au sarcina plăţii asigurării de sănătate, dacă nu intră sub tutela imediată a unei rude, situaţie în care responsabilitatea contribuţiei îi revine tutorelui.

Contribuţiile la asigurările, sociale, de data asta, sunt însă achitate parţial de angajator. Şi în Japonia, angajatorul are obligaţia de a acoperi 1/2 din contribuţia angajatului la asigurările de sănătate. Pensionarea nu atrage schimbarea clasei de coplată, dar nici nu scuteşte titularul de contribuţia la sigurările de sănătate.

Avem aşadar, două organizaţii publice de administrare a contribuţiilor pentru sănătate, şi trei clase de coplată: 10, 20 şi 30%.

Cît e cuantumul contribuţiei?

În linii mari, contribuţia la asigurările de sănătate este de circa 10% din venitul global net realizat pe anul precedent. Se plăteşte în 10 tranşe lunare, între iunie şi martie. Ea se recalculează anual. Dacă, să zicem, într-un an îţi pică o pleaşcă mare, ea se adaugă la venitul global net şi ridică în sus cuantumul tuturor contribuţiilor şi impozitelor pe anul următor, ce au ca bază de calcul venitul global net.

Aşadar, procentual, contribuţie egală.

O diferenţă, de data asta, la cuantumul procentual al asigurărilor de sănătate o dă însă vîrsta.
Toţi contributorii în vîrstă de peste 40 de ani au sarcina de a achita o contribuţie suplimentară, din care se constituie (sub)fondul de îngrijire la pat. Însă contribuţia suplimentară nu figurează explicit nicăieri. Ea poate fi însă dedusă logic, sau aflată direct şi personalizat, în baza dreptului la informare.

Reformulat: la vîrstă egală, contribuţie procentual egală.

Acum să coroborăm cu clasa de coplată:

La clasă egală şi la vîrstă egală, contribuţie procentual egală.

Am rezolvat astfel „misterul”. Observăm că nu poate fi vorba despre vreun principiu al contributivităţii (decît în stabilirea clasei de coplată, dar cu observaţia că el nu depinde neapărat de contribuabil, ci de condiţiile contractuale de muncă). Putem spune că principiul care guvernează sistemul este principiul contribuţiei şi atît. Spre deosebire de principiul contributivităţii (din sistemul de pensii), principiul contribuţiei are valenţă mai degrabă calitativă. Este un principiu binar. Contribui, ai. Nu contribui, nu ai.

Concluzii

În sistemul public de asigurări de sănătate,

1) fiecare contributor are dreptul la o singură sănătate.
2) Contribuţia şi coplata reprezintă dovada dreptului la compensarea bănească a asistenţei medicale şi respectiv, dovada dreptului la informare.
3) La noroc diferit, sarcină diferită, dar tratament egal, nediscriminatoriu.

Aşadar, la contribuţie echitabilă, sănătate egală.

Alte concluzii

4) Asigurările publice de sănătate nu acoperă decît inerenţele medicale asumate şi omologate de sistemul de asigurări de sănătate. Asigurarea nu acoperă inerenţele fiziologice şi de trai.
5) Agentul medical nu poate fi decît creditor în raport cu asiguratorul şi cu asiguratul. Serviciul medical este o dublă creanţă certă, imperioasă, dar care îl obligă pe agent la dublă transparenţă contabilă.
6) Reciproca: Asiguratorul şi asiguratul nu pot fi decît debitori în raport cu agentul medical. Alt fel spus, asiguratul şi asiguratorul nu pot fi creditori pentru agentul medical. (nicio (co)plată ex ante)
7) Contribuţia la asigurările de sănătate nu reprezintă un drept de proprietate (reală sau virtuală), ci un drept pozitiv, inalienabil dar prescriptibil. Cu alte cuvinte, contribuţia la sistemul public de sănătate nu este returnabilă şi nici încetarea plăţii contribuţiei nu îi prelungeşte asiguratului dreptul la compensarea cheltuielilor de către asigurator.
8) Agentul medical nu adaugă valoare, ci serveşte valorile fundamentale (Binele, Adevărul şi Frumosul). În consecinţă este scutit de custodia TVA pentru serviciul prestat în numele celor trei valori, dar este obligat să plătească cel puţin TVA corespunzător cuantumului salariilor brute ale personalului din schemă*.

(va urma)

În episoadele viitoare vom examina organizarea agenţilor medicali, gratuităţile şi excepţiile la (co)plată, relaţia dintre sănătate şi fiscalitate, precum şi relaţia dintre salarii şi şpăgi (etica şpagamahică).

–––––––
* Munca este o marfă, ca şi bisturiul, ca şi aparatul de radiografie, iar ca orice marfă, se supune taxei pe valoarea adăugată. Nu vă speriaţi. În medicină, manopera reprezintă cam 30% din cheltuielile directe. Iar încasările nu pot depăşi 150%, raportate la cheltuielile directe. Ceea ce înseamnă procentual 100x(0,3/1,5)x0,24(TVA)=4,8% din încasări. Am introdus TVA din România (24%) iar nu cea din Japonia (5%). (Sigur, pînă la anul, în Japonia, TVA aferent salariilor personalului nu va depăşi 1% din încasări. De la anul e de aşteptat ca cifrele să se dubleze.) Am preferat TVA din România, pentru o simulare mai aproape de condiţiile româneşti.Corolar: Dacă agentul medical nu produce valoare, nu are nici dreptul de a plăti dividende. (despre imoralitatea profitului în sistemul de Sănătate voi mai vorbi). Agentul medical poate (ex)trage dividende doar pentru serviciile făcute în numele Maibinelui, Maifrumosului şi Maiadevăratului. Însă, de regulă, în viaţa reală, serviciile cu valoare adăugată vin mai degrabă să acopere găurile provocate de serviciile făcute în numele Binelui, Adevărului şi Frumosului.

Reclame

● Dacă gratis e scump, de ce scump nu-i gratis?

Posted in Chestii, Soluţii alternative by Marius Delaepicentru on 2010/07/05

Articolul a apărut adineaori în The Chronicle, sub titlul Japonia – Prea puţini medici şi prea mulţi avocaţi

Cînd mediul industrializat a început să afecteze sever sănătatea oamenilor, avocatul Kohei Nakabo [1] a iniţiat o mişcare amplă de luptă împotriva abuzurilor. Într-un stat de drept, abuzurile au drept cauză creşterile disarmonice accidentale, spre deosebire de disarmoniile planificate de regimurile socialiste.

Nakabo a asistat legal familiile victimelor incidentului Morinaga, în urma căruia, mii de copii au rămas cu sechele de intoxicaţie acută cu arsen provenit din laptele praf.

Marea ţeapă Toyota Shoji [2], un megacaritas, pe care şi Vîntu ar fi fost invidios, cu atît mai invidios, cu cît iniţiatorul ajunsese să-şi aroge titlu de lider religios, cum ziceam, ţeapa a fost tranşată în instanţă, tot prin priceperea lui Nakabo. Dacă statul nu putea fi obligat să restituie banii investiţi, a trebuit să restituie păgubiţilor impozitul încasat de la Toyota Shoji. În acest fel, statul a redevenit unul moral.

Alte incidente, ce au afectat sănătatea publică, precum boala Minamata [3], sau insula de gunoi Yume no Shima [4], fac şi azi obiectul unor procese cu statul.

Soluţia sistemică a cuprins creşterea „producţiei” de avocaţi. Statul a finanţat creşterea numărului lor. Între timp, multe din tensiunile de creştere s-au atenuat, şi, odată cu pensionarea generaţiei baby boom-ului postbelic, problemele sunt altele.

Japonia are prea puţini medici şi prea mulţi avocaţi. Prea mulţi stomatologi şi prea puţini obstetricieni şi pediatri. În consecinţă, universităţi ce nu cuprindeau secţii de medicină, sunt acum stimulate financiar să le înfiinţeze, pentru a pregăti numărul necesar de medici necesari unei populaţii din ce în ce mai longevive, şi deci, mai bolnave. Politica de proliferare a medicilor este cu atît mai legitimă, cu cît, e mai uşor pentru un medic să devină pacient, decît viceversa. Sistemul de sănătate din Japonia nu este unul perfect, însă este atent monitorizat, fără să fie unul etatist. Este în orice caz, un sistem drept.

Finanţarea

În Japonia sunt trei fonduri de sănătate. Cîte unul pentru fiecare „castă”: 1) fondul social – pentru angajaţii companiilor, 2) fondul popular – pentru persoanele liber profesioniste (ca mine) şi 3) fondul bugetarilor. Nefiind bugetar, am uitat cum se numeşte ultimul. Contribuţia la oricare din fondurile de sănătate este în funcţie doar de venitul brut pe anul precedent. Se adaugă un al patrulea fond, cel de îngrijire la pat. Orice persoană de peste 40 de ani contribuie la fondul cu pricina, indiferent de fondul de sănătate la care este arondat. Deocamdată însă, cheltuirea banilor este distorsionată de sărăcia numerică a personalului de îngrijire la domiciliu, şi deci, de creşterea în consecinţă a salariului orar. (Să nu uităm că ne aflăm într-o piaţă liberă.)

Cofinanţarea

Nu ştiu cifrele cofinanţării de la buget. Însă, acolo unde ea este necesară, de obicei, regula este 5-3-2. (50 de la bugetul central, 30% de la bugetul prefectural şi 20% de la bugetul local). Pentru omul de rînd e mai importantă coplata. Sunt trei categorii de coplată: 10, 20 şi 30%, în funcţie de contractul de muncă (acolo unde există unul). În anul 2002, media coplăţii era de circa 16%. În 2004, crescuse la 21%. (De)presiunea demografică, va duce pe semne la apropierea mediei de maximul de 30%. Cărţile de sănătate se primesc anual în luna septembrie de la primărie, prin poştă. Pe ele scrie clar regimul de coplată. Copiii de pînă la 3 ani beneficiază de gratuitate, însă, la prima vizită tot trebuie să plăteşti 500yen (probabil deranjul contabil, sau cine ştie ce asigurare minoră, nemedicală). Coplata face ca mersul la doctor să nu fie o activitate de socializare, ci strict utilitară. Avantajul coplăţii a fost sesizat recent şi de nemţi, ce au spart astfel cluburile ad-hoc al pensionarelor din sala de aşteptare. Sunt însă o serie de boli rare, ce atrag gratuitatea tratamentului. Autorităţile consideră că sporul de cunoaştere are prioritate. Iar sumele nu sunt neglijabile cînd vine vorba de un tratament cu interferoni, de pildă. De gratuitate beneficiază şi victimele contaminării nucleare.

Servicii

Lista serviciilor medicale cuprinde strictul necesar pentru întreţinerea vieţii şi a sănătăţii. Mai puţin a frumuseţii sau a confortului. Dacă, să zicem, vrei să-ţi repari un dinte, fie te mărgineşti la coplată şi îl accepţi confecţionat din materialele decontabile, fie plăteşti „expertiza” cromatică. Asta nu înseamnă că trebuie să te aştepţi la vreun amalgam ca material de umplere a cariilor. Nu. Amalgamul este toxic. Nimeni nu-l mai foloseşte. Pentru umplere se folosesc aliaje cu paladiu, turnate în mulaj. Implantul nu este acoperit de asigurări. Însă, un medic priceput, nu numai la implanturi, dar şi la afaceri, va accepta plata în rate.

Există şi probleme legale, cum ar fi cea a procurării organelor de transplant. Legea nu admite moartea cerebrală ca condiţie suficientă pentru prelevarea altor organe. Organul vital a cărui funcţionare dă statutul legal de viu sau mort este inima. De aceea, majoritatea organelor de transplant provin din SUA, ceea ce scumpeşte mult orice intervenţie.

Regimul

Toate serviciile medicale sunt standardizate procedural şi contabil. Tot aud plîngeri de la Colegiul Medicilor din România, cum că medicii sunt nevoiţi să facă socoteli. În Japonia, problema nu există. Ea a fost preluată de contabili înalt specializaţi. Fiind servicii standardizate, e suficient ca personalul medical să bifeze cîteva poziţii într-o listă, iar contabilul (ce uneori e şi recepţioner) în mai puţin de 5 minute, să traducă totul în yen. Standardizarea face să nu existe diferenţe între tarifele ce fac obiectul serviciilor asigurate. Dacă ai în apropiere o clinică privată, poţi fi sigur că nu vei plăti nici mai mult nici mai puţin decît la o altă clinică privată, sau la una municipală. Aşadar, unificarea uneia din variabile face ca concurenţa să devină echitabilă pentru pacienţi. Rămîn doar două variabile la latitudinea concurenţilor: vadul comercial şi gama de servicii.

Asigurări suplimentare

Creşterea relativă a coplăţii medii face ca pentru virtualii pacienţi ea să devină un motiv de angoasă. Companiile de asigurări au prins repede potenţialul de cîştig şi au diversificat aria de acoperire a asigurărilor. Te poţi asigura şi pentru internare, de pildă. Poliţa se activează începînd cu ziua a şasea, sau ziua întîi de spitalizare. Te poţi asigura cu 5000yen/zi, mergînd pînă la 10.000. Doar suma plătită asiguratorului diferă.

Fiscale

În declaraţia de venit, fiscul permite deducerea unei asigurări suplimentare de viaţă, simple sau complexe, în valoare de pînă la 50.000yen/an. În termeni reali, în funcţie de cota de impozitare, asta înseamnă o reducere între 5000 şi 20.000yen/an. De asemeni, sumele cheltuite pentru tratamentul medical sunt deduse 100%. Condiţia este ca dovada de (co)plată să fie ataşată la declaraţia de venit. Concret, teancul de chitanţe.

O lege recentă cere ca furnizorii de sănătate să-i înmîneze pacientului nota de plată detaliat, pe fiecare articol de calculaţie. Lucru ce face mai stufoasă mişcarea hîrtiilior. Nici medicii nu sunt bucuroşi de atîta transparenţă. Pentru simplificare, medicii întreabă pacientul încă de la început dacă vrea, sau nu, întregul acatist terapeutic. Un pacient mai puţin nevrotic va accepta doar totalul înscris direct pe chitanţă.

În imaginea 1 se poate vedea reclama unei clinici private de neurochirurgie. Bazinul demografic este relativ mic. Un cartier situat într-o viroagă a oraşului Kure. Populaţia nu trece de 10.000 de locuitori. Ocupaţia de bază a fost industria prelucrării metalelor feroase. Halele micilor companii metalurgice sunt ruginite şi năpădite de liane. Decăderea industrială a făcut ca terenurile să se ieftinească. Au apărut deja patru blocuri de locuinţe pentru „navetiştii” în căutarea unui spaţiu de locuit mai aproape de natură. Însă cea mai mare parte a populaţiei fiind bătrînă, clinica este una de viitor. Iată una din explicaţiile pentru care speranţa medie de viaţă este una dintre cele mai mari din lume. Domnul Lăzărescu dă un telefon la 30-5161 şi scapă cu viaţă.

Fotografia 2 înfăţişază clădirea unei policlinici nou nouţe din apropierea casei mele. (În prim plan este un combini despre care am povestit cu altă ocazie.) Încă nu au fost închiriate toate spaţiile. Deocamdată, clădirea cuprinde: o clinică de interne şi chirurgie, una de stomatologie, una de urologie şi o farmacie. Proprietarul clădirii este probabil cu totul altul, dar nu statul.
Nakamura-kun, un mare iubitor de România, a pierdut două degete într-un accident de muncă. În spitale, saloanele au în medie 6 paturi. Doar draperiile apără intimitatea de privirile reciproce. În principiu, se pot închiria şi rezerve cu un pat, dar cu plata corespunzătoare, ceea ce face ca sănătatea să fie îndrumată de Ministerul Sănătăţii şi Muncii, iar nu de un ipotetic Minister al Sănătăţii şi Turismului.

În imaginea 4, se poate vedea un reprezentant al populaţiei neasigurate medical, în aşteptarea trenului. Abunai!

Imaginea 5 înfăţişază un copil ce ia în serios recomandările pentru un regim de viaţă sănătos.

[1] http://law.bepress.com/cgi/viewcontent.cgi?article=1183&context=expresso
[2] http://www.japanlaw.info/lawletter/nov85/fat.htm
[3] http://en.wikipedia.org/wiki/Minamata_disease
[4] http://en.wikipedia.org/wiki/Dream_Island_%28Yume_No_Shima%29

%d blogeri au apreciat asta: