★ Sănătate şi responsabilitate (XIV) – Tratament scump
Am văzut cu alte ocazii care sunt valorile şi principiile ce guvernează sistemul de sănătate japonez. Am arătat cum se aplică coplata şi care sunt limitele ei. Uneori, o internare poate costa cu mult peste cît este în stare pacientul să achite într-un termen rezonabil, chiar dacă are o asigurare socială (cu 20% coplată) sau populară (30% coplată).
Povesteam într-un articol anterior că tratamentele medicale scumpe beneficiază de deducerea coplăţii la declaraţia de impozit, şi că peste un anumit total, beneficiază chiar şi de alte formule de calcul.
Vă prezint un nou studiu de caz în care sper să se poată vedea cum, cu o asigurare populară de 30% coplată, se poate ajunge în final ca, la o operaţie pe plămîn, cu 10 zile de internare, coplata să scadă la mai puţin de 10%, fără ca pacientul să mai aştepte încheierea anului fiscal pentru a-şi recupera banii.
Concret, este vorba despre un tînăr de 25 de ani, căruia i s-a găsit o gaură în plămînul stîng. Gaura nu este de natură infecţioasă, ci s-a format probabil în urma unui şoc mecanic mai vechi. Pacientul avusese un accident uşor, dar care i-a afectat asimptomatic plămînul. Decompensarea a avut loc la mai mult de jumătate de an de la accident, sub forma unei dureri de umăr. Internarea s-a făcut în regim de urgenţă. În prima etapă i-a fost înţepat toracele şi i s-a montat un aspirator de drenaj. Ulterior, pacientul a decis să aleagă tratamentul chirurgical radical: extirparea unei bucăţele de 10x2x2 cm (cca 40cc) din lobul superior al plămînului.
Operaţia a fost efectuată sub endoscop. Stabilizarea formei organului s-a făcut cu o plasă.
În urma intervenţiei chirurgicale (de 30′ efectiv) pacientul a rămas doar cu trei găurele în torace. Externarea a avut loc la 5 zile de la operaţie. Cu o zi înainte de termenul planificat, dar cu două zile mai tîrziu de termenul optimist (cel fără febră postoperatorie).
Aşadar, o operaţie uşoară pentru pacient, cu imobilizare de doar 36 de ore, dar nu lipsită de riscuri.
În continuare, aplic copiile anonimizate, după majoritatea înscrisurilor cu care pacientul a fost externat. Nu mi-a parvenit încă broşura cu îndrumările primăriei pentru aplicaţia de compensare în avans a coplăţii. Acolo se află şi formulele de calcul.
Întrucît articolul de faţă se adresează în special celor din domeniu, am scanat documentele la rezoluţia de 200ppi. Trei din documente sunt în format A3. Le-am scanat pe jumătăţi. Două dintre ele reprezintă scheme de flux „tehnologic”. Cine este interesat, le poate asambla după imprimarea pe hîrtie. De asemeni, traducerea o las în seama lor. Eu voi comenta comparativ numai ceea ce consider relevant. Însuşi faptul că sunt 32 de pagini devine relevant, deoarece ilustrează atenţia care se acordă informării pacientului.
Sistemul este făcut să atenueze pe cît posibil fricile. Cu alte cuvinte, să te facă bine fizic, fără să te îmbolnăvească de nervi.
Foaia de mai sus prezintă simptomele, diagnosticul la internare, precum şi soluţia terapeutică aplicată (drenaj) . Sunt consemnate investigaţiile preliminare: radiologice, măsurarea capacităţii vitale etc.
Schema logică de probare a dreptului la asistenţă medicală. Se poate vedea, este o schemă simplă. Arăţi unul din documentele: card de sănătate, carnet de hibakusha, carnet de pensionar şi gata. Spre deosebire de România, nu e nevoie să alergi după adeverinţe, copii după buletin sau după alte prostii.
Cine folosea şi asigurarea la serviciul de îngrijire la domiciliu înainte de internare, este rugat să anunţe verbal la fişier. În ultimul chenar, pacientul este anunţat că, în cazul în care foloseşte şi asigurarea de îngrijire la domiciliu, s-ar putea ca pe durata internării să i se ceară cardul pentru puţin timp, de către şeful de secţie sau de către agentul de îngrijire la domiciliu. (Pe semne, la bolile de plămîni, internările lungi s-ar putea să încalece şi termene de decontare.)
Acesta este procesul verbal la internare. Din acest moment, pacientul şi garantorul (de regulă un membru al familiei), ale căror date personale sunt înscrise în cele două chenare, devin solidare în răspunderea pecuniară ulterioară.
Un fluturaş de prezentare sumară a condiţiilor de îngrijire. Norma de îngrijire în pavilioanele 3 şi 4 (general şi urgenţe) este de 7 pacienţi la o asistentă. Pacientul este anunţat că, în cazul în care internarea va depăşi 17 zile, e posibil să fie mutat într-un alt pavilion.
Dispoziţia datează din luna mai 2007.
Din cît se vede, nu conducerea spitalului este cea care a decis, ci proprietarul spitalului, adică: Federaţia Sindicatelor Funcţionarilor Publici.
Hopa! Abia acum am descoperit să spitalul aparţine sindicatelor, făcînd legătura cu ceea ce am văzut pe teren. În apropierea spitalului mi-a atras atenţia un bloc de locuinţe „monacamerale” pe care scria că este un cămin al funcţionarilor publici. De ce cămin şi nu „casă ANL”? Pentru că funcţionarii publici sunt un fel de samurai. Se duc acolo unde sunt trimişi. De regulă, funcţionarii publici sunt rotiţi în medie o dată la doi ani. Adesea se duc la post fără să îşi ia familia. E foarte posibil ca în căminul pomenit să locuiască şi funcţionari ai biroului teritorial al ministerului construcţiilor şi amenajării teritoriului, aşa cum foarte bine pot locui şi funcţionari ai biroului teritorial al ministerului justiţiei.
Fluturaşul de mai sus anunţă pacientul că saloanele sunt cu cîte 4 paturi, dar există, contracost, şi saloane de 2 paturi, precum şi rezerve de 1 pat. Tarifele sunt listate în alt fluturaş.
Tariful pentru lenjerie este de 73yen (ieftin). Norma este de trei schimburi pe săptămînă vara, şi două, iarna.
Comisia de administrarea siguranţei din spitalul Yoshijima a decis în iulie 2009 un set de 10 îndatoriri pe care medicul şi pacientul trebuie să le îndeplinească: 1. începe dialogul cu formula de salut, 2. pacientul are datoria să stabilească relaţii amiabile cu ceilalţi, 3. cînd ai ceva de comunicat, notează undeva să nu uiţi, 4. anamneza şi simptomele sunt informaţii de cea mai mare importanţă, 5. întreabă care sunt perspectivele, 6. fă efortul să comunici transformările de după, 7. ce e important, notează pe hîrtie, 8. întreabă ori-de-cîte-ori, pînă cînd vei fi mulţumit de răspuns, 9. certitudinea rezultatului tratamentului are şi limite, 10. tu alegi soluţia terapeutică.
Cele două pagini, de sus şi de jos, reprezintă regulamentul de ordine interioară. Sunt prezentate condiţiile de convieţuire, orele de baie, ora stingerii, orele de vorbitor, circulaţia în interior, programul punctului comercial, tarifele serviciilor auxiliare (maşini de spălat, televizoare, frigidere etc.)
Mai jos este prezentat calendarul internării: investigaţii, regimul alimentar, perfuzii, aerosoli mucolitici, ciorapi compresori şi aparate de masaj pneumatic al picioarelor (pentru prevenirea formării cheagurilor), interdicţia de îmbăiere, sonde urinare, conduita în pat, medicaţie, instructaje (despre ce? şi cînd?).
Pe pagina a doua, în dreapta jos, este trecut şi devizul estimativ de coplată (clasa 30%): 380.000yen.
Calendarul chirurgical. Cuprinde cam aceleaşi rubrici. În plus, descrie procedura de identificare verbală a pacientului. În episoadele anterioare am arătat că ea este obligatorie. Spre deosebire de spitalul Takanobashi, la spitalul Yoshijima, identificarea verbală are loc în două locuri. O dată în antecamera de operaţii (de către asistentă) iar a doua oară, întrebarea vine direct de la medicul chirurg.
––––––
Fluturaşul prezintă riscurile pe care imobilizarea la pat le implică. Pacientul este învăţat să facă exerciţii fizice. Totodată se prezintă aparatul de masaj cu acţionare pneumatică.
Documentul de mai jos trebuia pus mai sus. El reprezintă instructajul la investigaţiile radiologice (raze X şi tomografie).
Mai jos, doi fluturaşi de prezentare a echipei de nutriţie precum şi asigurările în legătură cu adecvarea dietei la corpul pacientului şi la rigorile terapeutice. Pacienţii mobili sunt învăţaţi şi cum să sorteze vesela şi resturile alimentare.
Fluturaşul este semnat de comisia de nutriţie a spitalului.
De aici în jos sunt trei formulare de accept: pentru operaţie, pentru anestezie, pentru transfuzie. Ultimul, doar ipotetic, întrucît, în cazul pacientului în cauză, transfuzia devine necesară numai la manevre accidentale.
Minutele de accept sunt întocmite într-un exemplar, ce rămîne la pacient. Toate trei sunt semnate şi de către garantor.
Fluturaşul prin care pacientul este anunţat că, dacă are temeri în legătură cu: costul tratamentului, cu traiul familial, cu invaliditatea, cu traiul de după externare, poate lua legătura cu camera de serviciu social teritorial (nume, adresă, număr de telefon)
Fluturaşul roz descrie procedura de compensare a tratamentului medical costisitor de către primărie. Începînd cu aprilie 2007, procedura a fost simplificată, în sensul că compensarea se face încă înainte ca spitalul să emită factura de plată către pacient. Cu un simplu talon galben, eliberat de primărie, spitalul îşi ajustează în contabilitate suma de facturat, urmînd ca diferenţa ce ar fi fost de virat în contul pacientului la sfîrşitul anului fiscal, să fie virată în contul agentului medical (spitalul). În acest fel, întîrzierea la întoarcerea parţială a coplăţii se reduce la zero zile.
Ca fapt divers, titularul avusese, cu ani în urmă, un gol de vreo doi ani la plata asigurărilor de sănătate. În urmă cu un an însă, la intrarea în conformitate, primăria i-a reeşalonat titularului datoria pentru cei doi ani de pauză. Însă reeşalonarea nu a putut fi respectată. Ieşea cca. 12.000 yen pe lună; prea mare pentru venitul titularului. Omul vira lunar numai 10.000yen/lună. Cînd garantorul s-a dus la primărie să regleze compensarea coplăţii (descrisă în fluturaşul roz) funcţionarul i-a atras atenţia că restanţa la contribuţie nu se recupera în ritmul stabilit de primărie. Însă cu o notă explicativă, (un formular de completat) dată de garantor în numele titularului, şi cu sigiliul personal al titularului, garantorul (prietena pacientului) a renegociat cu funcţionarul ritmul de reeşalonare. Astfel, rata a fost limitată la 10.000yen/lună.
Cam aşa arată umanizarea relaţiei dintre stat şi cetăţean. Fără procuri şi acte notariale. Practic, reprezentarea poate fi făcută de către oricine, dacă are în mănă sigiliul personal al titularului.
Următoarele cinci pagini reprezintă punctajul tuturor procedurilor şi serviciilor acoperite de asigurarea medicală. 1 punct = 10yen.
Aşadar, costul total al înternării a fost de 1.177.800yen (puţin peste 10.000 euro) din care:
taxa de prim consult: 2.700yen (universală pentru toate unităţile sanitare)
administrare medicală: 38.690yen
medicaţie: 9.240yen
injectabile: 23.790yen
dispozitive (aspirator de umori, aparat de masaj etc.): 20.340yen
operaţie chirurgicală: 612.500yen
anestezie: 169.510yen
analize: 15.170yen
imagistică medicală: 34.540yen
internare: 237. 520yen (pentru 10 zile)
(probabil) aparatura de monitorizare a parametrilor fiziologici: 13.800yen
Total acoperit de asigurare: 1.177.800yen
Coplată (procentual): 30%
Coplată (absolut): 89.208yen
Hrană: 7.020yen
––––––––-
Total de plată: 96.228yen. Atît a plătit titularul.
Observăm că, deşi nominal este 30%, la sume mari, în realitate, coplata este de doar: 100×96.228/1.177.800=8,17%.(!)
Deîndată ce voi avea formula de calcul o voi aplica într-un comentariu.
–––––––-
★ Sănătate şi responsabilitate (XII) – Valori şi principii
Iată-ne la finalul părţii descriptive a serialului. Se pune problema identificării motorului axiologic al sistemului public de sănătate. Din materialul faptic el se întrevede. Voi încerca doar reformularea.
Văzurăm că unităţi sanitare diferite, pentru proceduri egale, practică preţuri egale, deşi, la intrare, valoarea absolută a contribuţiilor poate fi diferită, în funcţie de venitul anual al titularilor. Aşadar, avem la intrare o variabilă, iar la ieşire o constantă. Cum le armonizăm? O luăm invers: de la coplată la contribuţie.
Ce categorii de coplată sunt?
Am identificat două fonduri de asigurări de sănătate. Asigurările populare de sănătate (kokumin kenko hoken), cu coplata de 30%, şi asigurările sociale de sănătate (shakai hoken), la care coplata este de 10% şi respectiv 20%, în funcţie de condiţiile contractuale dintre angajator şi angajat, dar în ultimul timp a apărut şi clasa 30% la shakai hoken.
Cele două forme de asigurare nu pot merge în paralel pentru aceeaşi persoană, întrucît, ele depind de forma de angajare. Cu alte cuvinte, dacă contribui la shakai hoken, nu poţi contribui şi la kokumin hoken.
În trecut, la nivel naţional, media coplăţii era de circa 16%. Pe măsură ce sustenabilitatea binomului economie-solidaritate a scăzut, a crescut procentual şi coplata medie, ajungînd în prezent la puţin peste 21%. Pe semne, mai puţini angajatori îşi permit azi să co-finanţeze contribuţia atît cît să satisfacă condiţia de 10% la coplată.
La asigurările populare contribuie persoanele autoangajate, liber profesioniştii, zilierii, part-timerii şi orice alt cetăţean care munceşte, dar nu este angajat cu contract permanent. Este de notat că şi şomerii au sarcina plăţii asigurării de sănătate, dacă nu intră sub tutela imediată a unei rude, situaţie în care responsabilitatea contribuţiei îi revine tutorelui.
Contribuţiile la asigurările, sociale, de data asta, sunt însă achitate parţial de angajator. Şi în Japonia, angajatorul are obligaţia de a acoperi 1/2 din contribuţia angajatului la asigurările de sănătate. Pensionarea nu atrage schimbarea clasei de coplată, dar nici nu scuteşte titularul de contribuţia la sigurările de sănătate.
Avem aşadar, două organizaţii publice de administrare a contribuţiilor pentru sănătate, şi trei clase de coplată: 10, 20 şi 30%.
Cît e cuantumul contribuţiei?
În linii mari, contribuţia la asigurările de sănătate este de circa 10% din venitul global net realizat pe anul precedent. Se plăteşte în 10 tranşe lunare, între iunie şi martie. Ea se recalculează anual. Dacă, să zicem, într-un an îţi pică o pleaşcă mare, ea se adaugă la venitul global net şi ridică în sus cuantumul tuturor contribuţiilor şi impozitelor pe anul următor, ce au ca bază de calcul venitul global net.
Aşadar, procentual, contribuţie egală.
O diferenţă, de data asta, la cuantumul procentual al asigurărilor de sănătate o dă însă vîrsta.
Toţi contributorii în vîrstă de peste 40 de ani au sarcina de a achita o contribuţie suplimentară, din care se constituie (sub)fondul de îngrijire la pat. Însă contribuţia suplimentară nu figurează explicit nicăieri. Ea poate fi însă dedusă logic, sau aflată direct şi personalizat, în baza dreptului la informare.
Reformulat: la vîrstă egală, contribuţie procentual egală.
Acum să coroborăm cu clasa de coplată:
La clasă egală şi la vîrstă egală, contribuţie procentual egală.
Am rezolvat astfel „misterul”. Observăm că nu poate fi vorba despre vreun principiu al contributivităţii (decît în stabilirea clasei de coplată, dar cu observaţia că el nu depinde neapărat de contribuabil, ci de condiţiile contractuale de muncă). Putem spune că principiul care guvernează sistemul este principiul contribuţiei şi atît. Spre deosebire de principiul contributivităţii (din sistemul de pensii), principiul contribuţiei are valenţă mai degrabă calitativă. Este un principiu binar. Contribui, ai. Nu contribui, nu ai.
Concluzii
În sistemul public de asigurări de sănătate,
1) fiecare contributor are dreptul la o singură sănătate.
2) Contribuţia şi coplata reprezintă dovada dreptului la compensarea bănească a asistenţei medicale şi respectiv, dovada dreptului la informare.
3) La noroc diferit, sarcină diferită, dar tratament egal, nediscriminatoriu.
Aşadar, la contribuţie echitabilă, sănătate egală.
Alte concluzii
4) Asigurările publice de sănătate nu acoperă decît inerenţele medicale asumate şi omologate de sistemul de asigurări de sănătate. Asigurarea nu acoperă inerenţele fiziologice şi de trai.
5) Agentul medical nu poate fi decît creditor în raport cu asiguratorul şi cu asiguratul. Serviciul medical este o dublă creanţă certă, imperioasă, dar care îl obligă pe agent la dublă transparenţă contabilă.
6) Reciproca: Asiguratorul şi asiguratul nu pot fi decît debitori în raport cu agentul medical. Alt fel spus, asiguratul şi asiguratorul nu pot fi creditori pentru agentul medical. (nicio (co)plată ex ante)
7) Contribuţia la asigurările de sănătate nu reprezintă un drept de proprietate (reală sau virtuală), ci un drept pozitiv, inalienabil dar prescriptibil. Cu alte cuvinte, contribuţia la sistemul public de sănătate nu este returnabilă şi nici încetarea plăţii contribuţiei nu îi prelungeşte asiguratului dreptul la compensarea cheltuielilor de către asigurator.
8) Agentul medical nu adaugă valoare, ci serveşte valorile fundamentale (Binele, Adevărul şi Frumosul). În consecinţă este scutit de custodia TVA pentru serviciul prestat în numele celor trei valori, dar este obligat să plătească cel puţin TVA corespunzător cuantumului salariilor brute ale personalului din schemă*.
În episoadele viitoare vom examina organizarea agenţilor medicali, gratuităţile şi excepţiile la (co)plată, relaţia dintre sănătate şi fiscalitate, precum şi relaţia dintre salarii şi şpăgi (etica şpagamahică).
–––––––
* Munca este o marfă, ca şi bisturiul, ca şi aparatul de radiografie, iar ca orice marfă, se supune taxei pe valoarea adăugată. Nu vă speriaţi. În medicină, manopera reprezintă cam 30% din cheltuielile directe. Iar încasările nu pot depăşi 150%, raportate la cheltuielile directe. Ceea ce înseamnă procentual 100x(0,3/1,5)x0,24(TVA)=4,8% din încasări. Am introdus TVA din România (24%) iar nu cea din Japonia (5%). (Sigur, pînă la anul, în Japonia, TVA aferent salariilor personalului nu va depăşi 1% din încasări. De la anul e de aşteptat ca cifrele să se dubleze.) Am preferat TVA din România, pentru o simulare mai aproape de condiţiile româneşti.Corolar: Dacă agentul medical nu produce valoare, nu are nici dreptul de a plăti dividende. (despre imoralitatea profitului în sistemul de Sănătate voi mai vorbi). Agentul medical poate (ex)trage dividende doar pentru serviciile făcute în numele Maibinelui, Maifrumosului şi Maiadevăratului. Însă, de regulă, în viaţa reală, serviciile cu valoare adăugată vin mai degrabă să acopere găurile provocate de serviciile făcute în numele Binelui, Adevărului şi Frumosului.
Alin Fumurescu
Fără buletin 
9 comments