★ Sănătate şi responsabilitate (XIV) – Tratament scump
Am văzut cu alte ocazii care sunt valorile şi principiile ce guvernează sistemul de sănătate japonez. Am arătat cum se aplică coplata şi care sunt limitele ei. Uneori, o internare poate costa cu mult peste cît este în stare pacientul să achite într-un termen rezonabil, chiar dacă are o asigurare socială (cu 20% coplată) sau populară (30% coplată).
Povesteam într-un articol anterior că tratamentele medicale scumpe beneficiază de deducerea coplăţii la declaraţia de impozit, şi că peste un anumit total, beneficiază chiar şi de alte formule de calcul.
Vă prezint un nou studiu de caz în care sper să se poată vedea cum, cu o asigurare populară de 30% coplată, se poate ajunge în final ca, la o operaţie pe plămîn, cu 10 zile de internare, coplata să scadă la mai puţin de 10%, fără ca pacientul să mai aştepte încheierea anului fiscal pentru a-şi recupera banii.
Concret, este vorba despre un tînăr de 25 de ani, căruia i s-a găsit o gaură în plămînul stîng. Gaura nu este de natură infecţioasă, ci s-a format probabil în urma unui şoc mecanic mai vechi. Pacientul avusese un accident uşor, dar care i-a afectat asimptomatic plămînul. Decompensarea a avut loc la mai mult de jumătate de an de la accident, sub forma unei dureri de umăr. Internarea s-a făcut în regim de urgenţă. În prima etapă i-a fost înţepat toracele şi i s-a montat un aspirator de drenaj. Ulterior, pacientul a decis să aleagă tratamentul chirurgical radical: extirparea unei bucăţele de 10x2x2 cm (cca 40cc) din lobul superior al plămînului.
Operaţia a fost efectuată sub endoscop. Stabilizarea formei organului s-a făcut cu o plasă.
În urma intervenţiei chirurgicale (de 30′ efectiv) pacientul a rămas doar cu trei găurele în torace. Externarea a avut loc la 5 zile de la operaţie. Cu o zi înainte de termenul planificat, dar cu două zile mai tîrziu de termenul optimist (cel fără febră postoperatorie).
Aşadar, o operaţie uşoară pentru pacient, cu imobilizare de doar 36 de ore, dar nu lipsită de riscuri.
În continuare, aplic copiile anonimizate, după majoritatea înscrisurilor cu care pacientul a fost externat. Nu mi-a parvenit încă broşura cu îndrumările primăriei pentru aplicaţia de compensare în avans a coplăţii. Acolo se află şi formulele de calcul.
Întrucît articolul de faţă se adresează în special celor din domeniu, am scanat documentele la rezoluţia de 200ppi. Trei din documente sunt în format A3. Le-am scanat pe jumătăţi. Două dintre ele reprezintă scheme de flux „tehnologic”. Cine este interesat, le poate asambla după imprimarea pe hîrtie. De asemeni, traducerea o las în seama lor. Eu voi comenta comparativ numai ceea ce consider relevant. Însuşi faptul că sunt 32 de pagini devine relevant, deoarece ilustrează atenţia care se acordă informării pacientului.
Sistemul este făcut să atenueze pe cît posibil fricile. Cu alte cuvinte, să te facă bine fizic, fără să te îmbolnăvească de nervi.
Foaia de mai sus prezintă simptomele, diagnosticul la internare, precum şi soluţia terapeutică aplicată (drenaj) . Sunt consemnate investigaţiile preliminare: radiologice, măsurarea capacităţii vitale etc.
Schema logică de probare a dreptului la asistenţă medicală. Se poate vedea, este o schemă simplă. Arăţi unul din documentele: card de sănătate, carnet de hibakusha, carnet de pensionar şi gata. Spre deosebire de România, nu e nevoie să alergi după adeverinţe, copii după buletin sau după alte prostii.
Cine folosea şi asigurarea la serviciul de îngrijire la domiciliu înainte de internare, este rugat să anunţe verbal la fişier. În ultimul chenar, pacientul este anunţat că, în cazul în care foloseşte şi asigurarea de îngrijire la domiciliu, s-ar putea ca pe durata internării să i se ceară cardul pentru puţin timp, de către şeful de secţie sau de către agentul de îngrijire la domiciliu. (Pe semne, la bolile de plămîni, internările lungi s-ar putea să încalece şi termene de decontare.)
Acesta este procesul verbal la internare. Din acest moment, pacientul şi garantorul (de regulă un membru al familiei), ale căror date personale sunt înscrise în cele două chenare, devin solidare în răspunderea pecuniară ulterioară.
Un fluturaş de prezentare sumară a condiţiilor de îngrijire. Norma de îngrijire în pavilioanele 3 şi 4 (general şi urgenţe) este de 7 pacienţi la o asistentă. Pacientul este anunţat că, în cazul în care internarea va depăşi 17 zile, e posibil să fie mutat într-un alt pavilion.
Dispoziţia datează din luna mai 2007.
Din cît se vede, nu conducerea spitalului este cea care a decis, ci proprietarul spitalului, adică: Federaţia Sindicatelor Funcţionarilor Publici.
Hopa! Abia acum am descoperit să spitalul aparţine sindicatelor, făcînd legătura cu ceea ce am văzut pe teren. În apropierea spitalului mi-a atras atenţia un bloc de locuinţe „monacamerale” pe care scria că este un cămin al funcţionarilor publici. De ce cămin şi nu „casă ANL”? Pentru că funcţionarii publici sunt un fel de samurai. Se duc acolo unde sunt trimişi. De regulă, funcţionarii publici sunt rotiţi în medie o dată la doi ani. Adesea se duc la post fără să îşi ia familia. E foarte posibil ca în căminul pomenit să locuiască şi funcţionari ai biroului teritorial al ministerului construcţiilor şi amenajării teritoriului, aşa cum foarte bine pot locui şi funcţionari ai biroului teritorial al ministerului justiţiei.
Fluturaşul de mai sus anunţă pacientul că saloanele sunt cu cîte 4 paturi, dar există, contracost, şi saloane de 2 paturi, precum şi rezerve de 1 pat. Tarifele sunt listate în alt fluturaş.
Tariful pentru lenjerie este de 73yen (ieftin). Norma este de trei schimburi pe săptămînă vara, şi două, iarna.
Comisia de administrarea siguranţei din spitalul Yoshijima a decis în iulie 2009 un set de 10 îndatoriri pe care medicul şi pacientul trebuie să le îndeplinească: 1. începe dialogul cu formula de salut, 2. pacientul are datoria să stabilească relaţii amiabile cu ceilalţi, 3. cînd ai ceva de comunicat, notează undeva să nu uiţi, 4. anamneza şi simptomele sunt informaţii de cea mai mare importanţă, 5. întreabă care sunt perspectivele, 6. fă efortul să comunici transformările de după, 7. ce e important, notează pe hîrtie, 8. întreabă ori-de-cîte-ori, pînă cînd vei fi mulţumit de răspuns, 9. certitudinea rezultatului tratamentului are şi limite, 10. tu alegi soluţia terapeutică.
Cele două pagini, de sus şi de jos, reprezintă regulamentul de ordine interioară. Sunt prezentate condiţiile de convieţuire, orele de baie, ora stingerii, orele de vorbitor, circulaţia în interior, programul punctului comercial, tarifele serviciilor auxiliare (maşini de spălat, televizoare, frigidere etc.)
Mai jos este prezentat calendarul internării: investigaţii, regimul alimentar, perfuzii, aerosoli mucolitici, ciorapi compresori şi aparate de masaj pneumatic al picioarelor (pentru prevenirea formării cheagurilor), interdicţia de îmbăiere, sonde urinare, conduita în pat, medicaţie, instructaje (despre ce? şi cînd?).
Pe pagina a doua, în dreapta jos, este trecut şi devizul estimativ de coplată (clasa 30%): 380.000yen.
Calendarul chirurgical. Cuprinde cam aceleaşi rubrici. În plus, descrie procedura de identificare verbală a pacientului. În episoadele anterioare am arătat că ea este obligatorie. Spre deosebire de spitalul Takanobashi, la spitalul Yoshijima, identificarea verbală are loc în două locuri. O dată în antecamera de operaţii (de către asistentă) iar a doua oară, întrebarea vine direct de la medicul chirurg.
––––––
Fluturaşul prezintă riscurile pe care imobilizarea la pat le implică. Pacientul este învăţat să facă exerciţii fizice. Totodată se prezintă aparatul de masaj cu acţionare pneumatică.
Documentul de mai jos trebuia pus mai sus. El reprezintă instructajul la investigaţiile radiologice (raze X şi tomografie).
Mai jos, doi fluturaşi de prezentare a echipei de nutriţie precum şi asigurările în legătură cu adecvarea dietei la corpul pacientului şi la rigorile terapeutice. Pacienţii mobili sunt învăţaţi şi cum să sorteze vesela şi resturile alimentare.
Fluturaşul este semnat de comisia de nutriţie a spitalului.
De aici în jos sunt trei formulare de accept: pentru operaţie, pentru anestezie, pentru transfuzie. Ultimul, doar ipotetic, întrucît, în cazul pacientului în cauză, transfuzia devine necesară numai la manevre accidentale.
Minutele de accept sunt întocmite într-un exemplar, ce rămîne la pacient. Toate trei sunt semnate şi de către garantor.
Fluturaşul prin care pacientul este anunţat că, dacă are temeri în legătură cu: costul tratamentului, cu traiul familial, cu invaliditatea, cu traiul de după externare, poate lua legătura cu camera de serviciu social teritorial (nume, adresă, număr de telefon)
Fluturaşul roz descrie procedura de compensare a tratamentului medical costisitor de către primărie. Începînd cu aprilie 2007, procedura a fost simplificată, în sensul că compensarea se face încă înainte ca spitalul să emită factura de plată către pacient. Cu un simplu talon galben, eliberat de primărie, spitalul îşi ajustează în contabilitate suma de facturat, urmînd ca diferenţa ce ar fi fost de virat în contul pacientului la sfîrşitul anului fiscal, să fie virată în contul agentului medical (spitalul). În acest fel, întîrzierea la întoarcerea parţială a coplăţii se reduce la zero zile.
Ca fapt divers, titularul avusese, cu ani în urmă, un gol de vreo doi ani la plata asigurărilor de sănătate. În urmă cu un an însă, la intrarea în conformitate, primăria i-a reeşalonat titularului datoria pentru cei doi ani de pauză. Însă reeşalonarea nu a putut fi respectată. Ieşea cca. 12.000 yen pe lună; prea mare pentru venitul titularului. Omul vira lunar numai 10.000yen/lună. Cînd garantorul s-a dus la primărie să regleze compensarea coplăţii (descrisă în fluturaşul roz) funcţionarul i-a atras atenţia că restanţa la contribuţie nu se recupera în ritmul stabilit de primărie. Însă cu o notă explicativă, (un formular de completat) dată de garantor în numele titularului, şi cu sigiliul personal al titularului, garantorul (prietena pacientului) a renegociat cu funcţionarul ritmul de reeşalonare. Astfel, rata a fost limitată la 10.000yen/lună.
Cam aşa arată umanizarea relaţiei dintre stat şi cetăţean. Fără procuri şi acte notariale. Practic, reprezentarea poate fi făcută de către oricine, dacă are în mănă sigiliul personal al titularului.
Următoarele cinci pagini reprezintă punctajul tuturor procedurilor şi serviciilor acoperite de asigurarea medicală. 1 punct = 10yen.
Aşadar, costul total al înternării a fost de 1.177.800yen (puţin peste 10.000 euro) din care:
taxa de prim consult: 2.700yen (universală pentru toate unităţile sanitare)
administrare medicală: 38.690yen
medicaţie: 9.240yen
injectabile: 23.790yen
dispozitive (aspirator de umori, aparat de masaj etc.): 20.340yen
operaţie chirurgicală: 612.500yen
anestezie: 169.510yen
analize: 15.170yen
imagistică medicală: 34.540yen
internare: 237. 520yen (pentru 10 zile)
(probabil) aparatura de monitorizare a parametrilor fiziologici: 13.800yen
Total acoperit de asigurare: 1.177.800yen
Coplată (procentual): 30%
Coplată (absolut): 89.208yen
Hrană: 7.020yen
––––––––-
Total de plată: 96.228yen. Atît a plătit titularul.
Observăm că, deşi nominal este 30%, la sume mari, în realitate, coplata este de doar: 100×96.228/1.177.800=8,17%.(!)
Deîndată ce voi avea formula de calcul o voi aplica într-un comentariu.
–––––––-
● Cum se organizează un balamuc
Cred că e util să comparăm circulaţia documentelor în spatele ghişeelor administraţiei de stat, în două state, pentru a vedea de fapt dacă sistemul de sănătate din România ne însănătoşeşte sau dacă, nu cumva, în subsidiar ne îmbolnăveşte de nervi.
Încep cu o scurtă introducere despre evidenţa populaţiei asigurate medical.
În Japonia, primăria, prin serviciul social, este organul ce ţine evidenţa asiguraţilor, preia contribuţia şi o virează către fondul de sănătate. Aşadar, colectarea o face primăria, iar plăţile le efectuează fondul de sănătate către fiecare agent medical. Dar asta nu intră în tema zilei.
Evidenţa asiguraţilor este pe fiecare locuinţă. Aşadar, după adresă. Dacă, să zicem, într-o familie de patru persoane numai un adult munceşte, calculul contribuţiei se face după venitul net intrat în casă în anul precedent. Pentru coasiguraţi (cei trei membri fără o slujbă), în funcţie de venitul specific şi de vîrsta minorilor, se adaugă la cuantumul contribuţiei un 10-15% pentru fiecare membru. Dacă sunt doi membri cu slujbă, de regulă, persoanele în îngrijire (minori, bătrîni fără venit) sunt trecute ca poziţie distinctă în „directorul” capului familiei.
Dovada plăţii contribuţiei se face cu cardul de sănătate sau cu o copie a sa. De pildă, un turist montan nu e dator să poarte cardul de sănătate, ci doar o fotocopie. În caz de Doamne fereşte, confirmarea validităţii documentului se poate face şi ex post, şi telefonic.
Cartea de sănătate - avers
Cardul de sănătate este un document securizat sumar (filigranat) fără informaţie electro-magnetică. Este valabil 1 an şi soseşte de la primărie, prin poştă, cu 21 de zile înaintea expirării celui vechi.
Detalii puteţi găsi şi aici.
Pentru coasiguraţi se eliberează acelaşi model de card, dar de altă culoare. Pe card este trecut şi numele capului familiei (directorul rădăcină).
Căile de plată. Pentru pesoanele care au depus o împuternicire de plată recurentă prin virament, contribuţia se extrage lunar şi automat din contul bancar al capului familiei sau al fiecărui membru care are un venit. Dar sunt şi persoane fără un cont în bancă. Ele primesc o dată pe an un carnet de facturi, Fiecare factură are un termen de scadenţă şi un cod de bare. Titularul poate plăti, fără să achite vreun comision, la orice oficiu poştal, sediu de bancă sau magazin de 24 de ore similar celor din reţeaua mic.ro. Operatorul pune cititorul de bare pe factură, pii!, apoi încasează banii. Operaţia este înserată instantaneu în bazele de date corespunzătoare. Nici întîrzierea la plată nu se suprataxează. Important este ca, pînă la 1 iunie, toate facturile să fie achitate, pentru că altfel cardul de sănătate probabil nu mai soseşte.
Cum află primăriile valoarea venitului net pe anul fiscal? Păi, nimic mai simplu. Datele i le furnizează serviciul de taxe şi impozite din aceeaşi primărie. Totul intră automat în schema de calcul, iar pe partea cealaltă ies cardul (ce se trimite prin poştă) şi calendarul de plăţi (ce ia căi electronice de facturare).
Pierderea cardului de sănătate se anunţă la primărie. De regulă, se completează un formular de înştiinţare. În cîteva zile vine acasă un card nou.
Cam asta e toată scofala. Dacă 10 ani nu intervine nimic, (naşteri, morţi, schimbări de domiciliu, majorat, intrarea în pîine a copiilor, şomaj etc.) 10 ani nu ai de ce contacta primăria.
=======================================
Să vedem cum e în România. Reproduc mai jos ipotezele identificate de specialiştii de la http://www.avocatnet.ro. Fiind vorba de un text de interes public, îmi îngădui a-l reproduce integral. Voi intercala vizibil observaţiile personale.
(de aici în jos, textul)
Daca sunteti salariati, pentru a va demonstra calitatea de asigurati, este nevoie ca angajatorul sa va elibereze o adeverinta din care sa reiasa ca vi se retine si vireaza contributia la Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate.
Adeverinta se elibereaza pe propria raspundere a angajatorului, insa modelul acesteia este stabilit de autoritati prin Ordinul nr. 903/2007 si folosirea acestui format este obligatorie.
Adeverinta eliberata de angajator are o valabilitate de 3 luni.
(cel puţin un drum dus-întors la locul de muncă al titularului)
Persoanele fizice autorizate, in schimb, trebuie sa isi demonstreze calitatea de asigurat printr-o adeverinta de asigurat, eliberata pe baza urmatoarelor documente, dupa cum informeaza Casa de Asigurari a Municipiului Bucuresti pe site-ul sau:
act de identitate;
dovada achitarii contributiei la asigurarile sociale de sanatate la zi.
Adeverinta de asigurat va fi valabila timp de valabila 3 luni de la momentul emiterii.
(Cel puţin un drum la casa de sănătate. Doamne fereşte să te trezeşti şi dator din neglijenţa vreunui căscat de pe acolo, sau să îţi fi expirat buletinul între timp, că atunci lucrurile se complică şi mai tare.)
Tot de adeverinta de asigurat au nevoie si celelalte categorii de persoane care sunt asigurate in sistemul national de sanatate pentru a-si dovedi aceasta calitate. Adeverinta de asigurat se elibereaza de Casa de Asigurari de Sanatate, pe baza anumitor documente, reglementate de Ordinul nr. 617/2007. Documentele solicitate difera in functie de categoria din care fac parte persoanele respective (sunt someri, pensionari, elevi, etc.). Concret, iata care sunt aceste documente.
Pensionarii au nevoie de:
actul de identitate,
cuponul mandatului postal de achitare a drepturilor sau a talonului de plata prin cont curent personal deschis la o unitate bancara, din luna anterioara.
In cazul pierderii acestor documente sau pana la dobandirea lor, calitatea de pensionar poate fi dovedita cu o adeverinta eliberata de institutia platitoare a pensiei. Adeverinta de asigurat eliberata pentru pensionari are valabilitate 2 ani.
(cel puţin un drum la casa de pensii)
Somerii trebuie sa pregateasca:
actul de identitate;
carnetul si/sau adeverinta de somaj.
In cazul somerilor, adeverinta de asigurat eliberata este valabila 6 luni.
Copiii in varsta de pana la 18 ani au nevoie de actul de identitate sau certificatul de nastere, dupa caz. Adeverinta de asigurat le va fi valabila pana cand implinesc 18 ani.
Adeverinta pentru elevii sau studentii cu varsta cuprinsa intre 18 si 26 de ani se elibereaza pe baza urmatoarelor documente:
act de identitate;
document eliberat de organele fiscale teritoriale din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri din munca, un document din care sa rezulte ca au calitatea de elev sau student;
declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri din munca.
(în Japonia, toată frecţia asta o preia primăria)
Adeverinta de asigurat eliberata pentru acestia este valabila pe durata anului scolar/universitar.
Parintii aflati in concediu pentru cresterea copilului au nevoie de:
actul de identitate
decizia emisa de directiile judetene de munca, familie si egalitate de sanse, respectiv de Directia de Munca, Familie si Egalitate de Sanse a Municipiului Bucuresti;
(încă cel puţin un drum cu copilul în cîrcă, la ispectoratul teritorial de muncă)
In acest caz, adeverinta de asigurat va avea o valabilitate de 2 ani, calculati de la data emiterii.
Femeile insarcinate sau lauze care solicita eliberarea adeverintei de asigurat trebuie sa prezinte:
actul de identitate;
adeverinta medicala;
certificatul de nastere a copilului – pentru lauze;
un document eliberat de unitatile fiscale teritoriale din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri impozabile
o declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri sau documente justificative din care sa rezulte ca realizeaza venituri lunare sub salariul de baza minim brut pe tara;
Adeverinta de asigurat eliberata va fi valabila valabila 1 an de la data emiterii.
(cel puţin un drum la fisc, unde, se ştie, niciodată nu poţi fi sigur că ai toate documentele)
Dosarul persoanelor cu handicap trebuie sa cuprinda:
actul de identitate;
certificatul de incadrare intr-un grad de handicap;
un document eliberat de organele fiscale teritoriale din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri impozabile,
declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza alte venituri in afara celor prevazute de legea prin care li s-a stabilit aceasta calitate.
(deja am obosit)
Adeverinta de asigurat va fi valabila 1 an.
Pentru un coasigurat aflat in intretinerea unui asigurat, documentele necesare la eliberarea adeverintei de asigurat sunt:
actul de identitate;
documente care sa ateste relatia de rudenie sau casatoria cu persoana asigurata;
documente eliberate de organele fiscale teritoriale din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri impozabile;
declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri proprii;
declaratie pe propria raspundere a persoanei asigurate prin care aceasta declara ca are in intretinere persoana respectiva.
(tot bulşitul de mai sus este deja înregistrat în primăriile japoneze, iar cardul îl are fiecare coasigurat)
Adeverinta de asigurat, in acest caz, va fi valabila 3 luni de la data emiterii.
(Ei, poftim! după ce te pune pe drumuri, ţi-o face doar pe 3 luni. Asta înseamnă de patru ori pe an la coasigurare „cronică”.)
Tinerii cu varsta de pana la 26 de ani care provin din sistemul de protectie a copilului au nevoie de:
act de identitate;
document care sa ateste ca au fost inclusi itr-un sistem de protectie a copilului;
document eliberat de organele fiscale teritoriale din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri din munca, un document eliberat de primaria din localitatea de domiciliu prin care sa ateste ca nu beneficiaza de ajutor social;
declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri din munca.
Adeverinta de asigurat eliberata acestor tineri are o valabilitate de 1 an.
Pentru eliberarea adeverintei de asigurat in cazul bolnavilor cu afectiuni incluse in programele nationale de sanatate sunt necesare:
actul de identitate;
o adeverinta medicala eliberata de medicul curant sau de medicul coordonator al programului de sanatate;
un document eliberat de organele fiscale teritoriale din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri impozabile;
o declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse.
Adeverinta de asigurat pentru aceste persoane are valabilitate 1 an.
Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit legii nr.416/2001, trebuie sa prezinte:
actul de identitate;
adeverinta eliberata de catre primaria localitatii de domiciliu, din care sa rezulte ca acestea se incadreaza in categoria persoanelor care au dreptul la ajutor social;
(În Japonia, persoanele asistate social sunt înregistrate EXACT în compartimentul social din care pleacă şi cardurile de sănătate.)
Adeverinta are valabilitate 1 an.
Beneficiarii de legi speciale (veterani de razboi , vaduve de razboi, persoane persecutate pe criterii politice, etnice sau rasiale, revolutionari) pot obtine adeverinta de asigurat daca prezinta:
actul de identitate,
documentele doveditoare ca se incadreaza In una dintre categoriile de beneficiari ai acestor legi;
documentul eliberat de organele fiscale teritoriale din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri impozabile, altele decat cele din pensii;
declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza alte venituri decat cele prevazute de legile speciale sau pensii.
In cazul acestora, adeverinta are valabilitate 1 an.
Citeste mai mult: http://www.avocatnet.ro/content/articles/id_27561/Cum-demonstrezi-la-medic-ca-esti-asigurat-in-sistemul-national-de-sanatate.html#ixzz1klt3kcOT
=========================================
Nu pot adăuga decît că un asigurat nu are de ce să arate vreun buletin, nicăieri, ci numai cardul de sănătate. Şi chiar dacă i s-ar cere la primărie dovada că el e el, angajatul de la social nu are decît să intre în baza de date a serviciului de evidenţă a populaţiei din aceeaşi primărie, să se asigure că titularul e el însuşi. Dar nu e nevoie, pentru că uzurparea se poate stopa la livrarea prin poştă a cardului. Cardul se înmînează numai titularului de drept.
Aşadar, domnilor parlamentari, luaţi legile de organizare administrativă pentru partea ce îi revine „reformei” în sănătate periaţi-o pînă rămîne la fel de suplă. De acum nu mai aveţi nicio scuză.
★ Sănătate şi responsabilitate (XIII) – Asigurări publice, asigurări private
În articolul precedent am identificat principiile ce guvernează asigurările publice de săntătate. Am aflat că ele se supun principiului echităţii, în forma contribuţiei procentual egale la colectare, şi a axiomei unicităţii sănătăţii.
Întrebări:
Poate fi sănătatea plurală? Dacă, da, în ce condiţii?
Poate fi aplicat principiul contributivităţii la sănătate? Dacă, da, în ce condiţii?
Pentru ilustrare, continuăm studiul de caz.
Să vedem întîi care au fost costurile totale la tratamentul varicelor (costuri nominale şi coplata), pentru a şti despre ce vorbim.
Avem cinci chitanţe: două din 6 şi 26 iulie (8.200+13.980yen) două din 19 şi 24 august (406.160+1140yen) şi una din 22 septembrie (4190yen). În total, costul nominal a fost de 433.670yen, din care am plătit din buzunar: 130.100yen, reprezentînd coplata curată (fără serviciile neacoperite de asigurări). Cu alte cuvinte, sistemul public de sănătate mi-a acoperit 303.570yen, echivalentul a 2 ani de cotizaţie. Reţinem 2 ani.
Aplic pentru conformitate chitanţele din 24 august şi 22 septembrie. Pe celelalte le aveţi în articolele anterioare.
Dacă doriţi şi detaliile, le pot aplica la coadă.
Avem pe 22 septembrie o cheltuială suplimentară de 3.150yen (din care TVA 150yen) care nu se regăseşte în totalul coplăţii, deoarece ea reprezintă costul unul certificat medical tipizat, special pentru compania de asigurări private. Act notarial neacoperit de asigurările publice.
Să vedem comparativ care este compensaţia obţinută de la compania privată.
Am activat două poliţe de asigurare de viaţă, poliţe ce, în subsidiar, acoperă spitalizarea de la a 5-a zi în sus, precum şi, parţial, costul operaţiei chirurgicale. Poliţele nu acoperă costul spitalizării pentru primele 4 zile, şi nici costurile auxiliare (analize, materiale etc.)
Să vedem cifrele:
Întîmplător, am datele la rînd. În carnetul de economii figurează două nume: Kanpo hoken şi Kan’i hoken. De fapt, compania este una singură, anume, Asigurări Poştale Uşoare. Numele poliţelor este diferit, deoarece contractele de asigurare au fost încheiate: unul, înainte de privatizare (Kan’i hoken), celălalt, după (Kanpo).
Ambele poliţe sunt de asigurare de viaţă, cu clauze de sănătate: internare, chirurgie. Atît şi nimic mai mult.
Deşi poliţele sunt la aceeaşi companie, cifrele sunt diferite, deoarece condiţiile contractuale sunt diferite. În carnetul de economii sunt trecute pauşal, dar una din poliţe prevede 2×4.500yen spitalizare (ziua 5-a şi a 6-a) plus 90.000 pentru operaţiile chirurgicale (total 99.000yen). Cealaltă acordă 2×6.000yen pentru spitalizare şi 120.000 pentru operaţie (total 132.000yen). Total 231.000yen.
Cotizaţia lunară este de 17.160 şi respectiv 18.990yen. Total: 36.150yen.
Discuţie
Comparăm cele două complexe:
Public: acoperire 303.570yen (2 ani de cotizaţie)
Privat: acoperire 231.000yen (6,4 luni de cotizaţie) (de la prima publicare a textului, multiplul a fost revizuit. v. mai jos)
Cu cît acoperirea este mai scurtă în termeni de cotizaţie, cu atît mai prost e pentru asigurat. Putem spune formal că asigurările private sunt de 4 ori mai scumpe decît cele publice. Adăugăm că situaţiile acoperite de asigurările private sunt mult mai puţine decît în cazul celor publice.
Se poate obiecta că de fapt, asigurările de viaţă nu sunt totuna cu cele de sănătate. În parte e justificat. Dar să vedem lucrurile pînă la capăt. În cazul de Doamne fereşte, să fiţi siguri că din totalul încasat de succesorul meu, se vor scădea cei 231.000yen. În aceste condiţii, nu este o greşeală să considerăm lunile de cotizaţie la asigurările private drept cotizaţie la sănătate. E ca şi cum aş fi murit un pic.
(am revenit mai jos cu completări de substanţă, ce invalidează raţonamentul din paragraful de faţă)
Unora li se va părea convenabil sistemul asigurărilor private. Cu cîteva observaţii însă.
Niciun asigurator privat nu plăteşte mai mult decît încasează. Asta înseamnă că, la tratamente cu costuri exorbitante, o bună parte din cheltuială va rămîne descoperită, oricît de private ar fi asigurările.
A doua observaţie se referă la costurile auxiliare. Am plătit 3.150yen pentru certificatul medical. Nu este singurul cost ascuns. La declaraţia de impozit, asigurarea privată încasată va intra ca venit. Grosier, pentru cei 231.000yen încasaţi, datorez statului 23.000. Asta înseamnă circa 0,7 luni de cotizaţie în minus, ceea ce duce la 4,2 raportul de scumpete (privat/public). Un alt cost ascuns este că asigurarea încasată sporeşte venitul net din anul, iar în consecinţă, contribuţiile la: pensie, sănătate, impozit regional, cresc în valoare absolută în anul următor)
Concluzii
În principiu, omul poate avea mai mult de o sănătate, dar numai una poate fi garantată. Celelalte depind de alţi factori.
Principiul contributivităţii poate fi aplicat, dar numai în registrul privat, cu restricţii multe. Şi, în general, în sistemul privat e „mai frig”. În sistemul privat, contribuţia ieftină cu compensarea babană este o iluzie.
Relaţia dintre condiţiile contractuale nu este liniară. Dacă la cotizaţia de 17.160yen (Kanpo) am primit de 5,77x mai mult, la cotizaţia de 18.990yen, raportul a fost de 6,95x. Se poate vedea că privatizarea unei asigurări terţe aduce o înrăutăţire a cotei de asigurare. (aserţiuni ce nu mai au suport din momentul în care am despicat partea de sănătate din asigurarea de viaţă)
Aşadar, în sistemul public nu ne permitem să umblăm cu criterii cantitative, cum ar fi cel de contributivitate, fără să stîrnim inechităţi flagrante şi mînie.
Pentru a fi rentabile asigurările private de sănătate, venitul lunar net al asiguratului va trebui să fie de minimum 550.000yen. Doar la valori peste cifra avansată, sistemul privat de sănătate devine atractiv. Cu alte cuvinte, de la director în sus. (la reconsiderarea fracţiei din asigurarea de viaţă, dedicată sănătăţii, limita inferioară de atractivitate al asigurării private scade considerabil).
EDIT
Cu scuze pentru concluziile de mai sus, mă văd nevoit să amendez calculele:
Cred că am reuşit să determin partea ce îi revine sănătăţii din poliţa de asigurare de viaţă.
Asigurarea de viaţă are trei componente: 1) asigurare de sănătate, 2) asigurare de invaliditate şi 3) asigurare de viaţă. La compania citată, sunt zece clase definite, definite ca: 1 milion, 2 milioane…10 milioane yen de plată la împlinirea termenului. Din ele derivă şi contribuţia lunară.
Cele două poliţe private de asigurare sunt din două clase diferite. Una de 3 milioane (3unităţi), iar alta de 4 milioane (4 unităţi). La asigurarea egală cu unitatea, formula de calcul este: 1.000.000×1,5/1000=1500yen pe ziua de spitalizare. Cum ziceam, am două poliţe cu un total 7 de unităţi, ceea ce înseamnă că mi s-au compensat (7×1.500yen/zi)x2zile=21.000yen.
Acuma, gravitatea intervenţiilor chirurgicale are teoretic patru clase de compensare: x5, x10, x20 şi x40, raportate la ziua de spitalizare. Operaţiile mele au fost considerate de gravitatea x10, ceea ce înseamnă 21.000×10=210.000yen. Plus 21.000 (partea de spitalizare) iese totalul de 231.000yen.
Din diferenţa dintre cele două cotizaţii la asigurare rezultă şi cotizaţia per unitatea de sănătate: 18.990-17.160=1830yen/lună şi unitate. Cum am 7 unităţi contractate, rezultă o contribuţie lunară dedicată strict sănătăţii: 1830×7=12.810yen/lună.
Am întrebat un client cu mai multă experienţă în folosirea asigurărilor de viaţă. Mi-a spus că partea din asigurare ce îi revie sănătăţii nu se regăseşte în asigurarea de viaţă la împlinirea termenului. Cu alte cuvinte, din cei 36.150yen plătiţi lunar, doar 23.340 sunt bani ce se vor regăsi în asigurarea de viaţă. Restul, sunt bani „aruncaţi”.
Discuţie
În asigurarea complexă, 64,5% sunt bani returnabili, restul, urmează regimul asemănător asigurării publice de săntăate, iar cuantumul este comparabil.
Să reluăm comparaţia:
Avem aşadar în regimul public, compensarea cu echivalentul a 2 ani de cotizaţie.
Rămîne să vedem cuantumul în regim privat: 231.000 minus 3.150 (certificatul), minus 23.000 impozitul aferent sporului de venit global, egal: 204.850yen, reprezentînd echivalentul a 16 cotizaţii lunare. Normalizat la valoarea compensată de asigurările publice, asta înseamnă 23,7 luni.
Concluzie
Cu scuze pentru uşurătatea din prima analiză (cu premiză simplificatoare falsă), la aceeaşi compensare, sistemul privat este mai avantajos cu circa 15%, dar cu observaţia că nu se activează la intervenţii medicale ambulatorii curente, nu se activează la cheltuielile cu medicina preventivă, nu se activează la dentist (decît cel mult pentru chirurgia facială cu implicaţii dentare).
Desert
Internarea fusese planificată pentru 9 zile (pînă la scoaterea copcilor) Eu m-am externat la cerere, într-a şasea. Asta înseamnă că am pierdut trei zile de asigurare, valorînd în termeni de bani: 31.500+315.000=346.500yen. Cum ar veni, aş fi putut încasa de la asigurările private 577.500yen. De 4 ori mai mult decît m-a costat coplata. 🙂 Sau, altfel spus, aş fi putut încasa de la asigurările private cu 33% peste costul nominal al tratamentului (internare, analize, operaţii chirurgicale). Am preferat însă să deschid prăvălia în zilele de vineri şi sîmbătă. În meseria mea, sunt mai importante planurile cu bătaie lungă. Şi mai ales să fiu la post. Altfel, pagubele întinse pe decenii ar fi mai mari de 346.500yen.
★ Sănătate şi responsabilitate (XII) – Valori şi principii
Iată-ne la finalul părţii descriptive a serialului. Se pune problema identificării motorului axiologic al sistemului public de sănătate. Din materialul faptic el se întrevede. Voi încerca doar reformularea.
Văzurăm că unităţi sanitare diferite, pentru proceduri egale, practică preţuri egale, deşi, la intrare, valoarea absolută a contribuţiilor poate fi diferită, în funcţie de venitul anual al titularilor. Aşadar, avem la intrare o variabilă, iar la ieşire o constantă. Cum le armonizăm? O luăm invers: de la coplată la contribuţie.
Ce categorii de coplată sunt?
Am identificat două fonduri de asigurări de sănătate. Asigurările populare de sănătate (kokumin kenko hoken), cu coplata de 30%, şi asigurările sociale de sănătate (shakai hoken), la care coplata este de 10% şi respectiv 20%, în funcţie de condiţiile contractuale dintre angajator şi angajat, dar în ultimul timp a apărut şi clasa 30% la shakai hoken.
Cele două forme de asigurare nu pot merge în paralel pentru aceeaşi persoană, întrucît, ele depind de forma de angajare. Cu alte cuvinte, dacă contribui la shakai hoken, nu poţi contribui şi la kokumin hoken.
În trecut, la nivel naţional, media coplăţii era de circa 16%. Pe măsură ce sustenabilitatea binomului economie-solidaritate a scăzut, a crescut procentual şi coplata medie, ajungînd în prezent la puţin peste 21%. Pe semne, mai puţini angajatori îşi permit azi să co-finanţeze contribuţia atît cît să satisfacă condiţia de 10% la coplată.
La asigurările populare contribuie persoanele autoangajate, liber profesioniştii, zilierii, part-timerii şi orice alt cetăţean care munceşte, dar nu este angajat cu contract permanent. Este de notat că şi şomerii au sarcina plăţii asigurării de sănătate, dacă nu intră sub tutela imediată a unei rude, situaţie în care responsabilitatea contribuţiei îi revine tutorelui.
Contribuţiile la asigurările, sociale, de data asta, sunt însă achitate parţial de angajator. Şi în Japonia, angajatorul are obligaţia de a acoperi 1/2 din contribuţia angajatului la asigurările de sănătate. Pensionarea nu atrage schimbarea clasei de coplată, dar nici nu scuteşte titularul de contribuţia la sigurările de sănătate.
Avem aşadar, două organizaţii publice de administrare a contribuţiilor pentru sănătate, şi trei clase de coplată: 10, 20 şi 30%.
Cît e cuantumul contribuţiei?
În linii mari, contribuţia la asigurările de sănătate este de circa 10% din venitul global net realizat pe anul precedent. Se plăteşte în 10 tranşe lunare, între iunie şi martie. Ea se recalculează anual. Dacă, să zicem, într-un an îţi pică o pleaşcă mare, ea se adaugă la venitul global net şi ridică în sus cuantumul tuturor contribuţiilor şi impozitelor pe anul următor, ce au ca bază de calcul venitul global net.
Aşadar, procentual, contribuţie egală.
O diferenţă, de data asta, la cuantumul procentual al asigurărilor de sănătate o dă însă vîrsta.
Toţi contributorii în vîrstă de peste 40 de ani au sarcina de a achita o contribuţie suplimentară, din care se constituie (sub)fondul de îngrijire la pat. Însă contribuţia suplimentară nu figurează explicit nicăieri. Ea poate fi însă dedusă logic, sau aflată direct şi personalizat, în baza dreptului la informare.
Reformulat: la vîrstă egală, contribuţie procentual egală.
Acum să coroborăm cu clasa de coplată:
La clasă egală şi la vîrstă egală, contribuţie procentual egală.
Am rezolvat astfel „misterul”. Observăm că nu poate fi vorba despre vreun principiu al contributivităţii (decît în stabilirea clasei de coplată, dar cu observaţia că el nu depinde neapărat de contribuabil, ci de condiţiile contractuale de muncă). Putem spune că principiul care guvernează sistemul este principiul contribuţiei şi atît. Spre deosebire de principiul contributivităţii (din sistemul de pensii), principiul contribuţiei are valenţă mai degrabă calitativă. Este un principiu binar. Contribui, ai. Nu contribui, nu ai.
Concluzii
În sistemul public de asigurări de sănătate,
1) fiecare contributor are dreptul la o singură sănătate.
2) Contribuţia şi coplata reprezintă dovada dreptului la compensarea bănească a asistenţei medicale şi respectiv, dovada dreptului la informare.
3) La noroc diferit, sarcină diferită, dar tratament egal, nediscriminatoriu.
Aşadar, la contribuţie echitabilă, sănătate egală.
Alte concluzii
4) Asigurările publice de sănătate nu acoperă decît inerenţele medicale asumate şi omologate de sistemul de asigurări de sănătate. Asigurarea nu acoperă inerenţele fiziologice şi de trai.
5) Agentul medical nu poate fi decît creditor în raport cu asiguratorul şi cu asiguratul. Serviciul medical este o dublă creanţă certă, imperioasă, dar care îl obligă pe agent la dublă transparenţă contabilă.
6) Reciproca: Asiguratorul şi asiguratul nu pot fi decît debitori în raport cu agentul medical. Alt fel spus, asiguratul şi asiguratorul nu pot fi creditori pentru agentul medical. (nicio (co)plată ex ante)
7) Contribuţia la asigurările de sănătate nu reprezintă un drept de proprietate (reală sau virtuală), ci un drept pozitiv, inalienabil dar prescriptibil. Cu alte cuvinte, contribuţia la sistemul public de sănătate nu este returnabilă şi nici încetarea plăţii contribuţiei nu îi prelungeşte asiguratului dreptul la compensarea cheltuielilor de către asigurator.
8) Agentul medical nu adaugă valoare, ci serveşte valorile fundamentale (Binele, Adevărul şi Frumosul). În consecinţă este scutit de custodia TVA pentru serviciul prestat în numele celor trei valori, dar este obligat să plătească cel puţin TVA corespunzător cuantumului salariilor brute ale personalului din schemă*.
În episoadele viitoare vom examina organizarea agenţilor medicali, gratuităţile şi excepţiile la (co)plată, relaţia dintre sănătate şi fiscalitate, precum şi relaţia dintre salarii şi şpăgi (etica şpagamahică).
–––––––
* Munca este o marfă, ca şi bisturiul, ca şi aparatul de radiografie, iar ca orice marfă, se supune taxei pe valoarea adăugată. Nu vă speriaţi. În medicină, manopera reprezintă cam 30% din cheltuielile directe. Iar încasările nu pot depăşi 150%, raportate la cheltuielile directe. Ceea ce înseamnă procentual 100x(0,3/1,5)x0,24(TVA)=4,8% din încasări. Am introdus TVA din România (24%) iar nu cea din Japonia (5%). (Sigur, pînă la anul, în Japonia, TVA aferent salariilor personalului nu va depăşi 1% din încasări. De la anul e de aşteptat ca cifrele să se dubleze.) Am preferat TVA din România, pentru o simulare mai aproape de condiţiile româneşti.Corolar: Dacă agentul medical nu produce valoare, nu are nici dreptul de a plăti dividende. (despre imoralitatea profitului în sistemul de Sănătate voi mai vorbi). Agentul medical poate (ex)trage dividende doar pentru serviciile făcute în numele Maibinelui, Maifrumosului şi Maiadevăratului. Însă, de regulă, în viaţa reală, serviciile cu valoare adăugată vin mai degrabă să acopere găurile provocate de serviciile făcute în numele Binelui, Adevărului şi Frumosului.
★ Sănătate şi responsabilitate (X) – Bisturiu chirurgical
(continuare din numărul trecut)
După operaţia cu laser am fost dus în salon şi „încărcat” în pat. Încă sub imperiul rahiansteziei. Aveam de acum timp să îmi examinez corpul. De obicei, atunci cînd ne atingem corpul cu mîna, avem o dublă senzaţie tactilă. E foarte straniu să îţi pui mîna pe pulpă şi să ai senzaţia că ai atins alt corp.
Lipsa generală de feed-back în jumătatea inferioară a corpului a făcut ca bilanţul de materiale să aibă nevoie şi de o intervenţie de drenaj urinar, în cele cîteva ore cît am rămas imobilizat la pat. Mai spre seară însă, am fost capabil să îmi gestionez singur ieşirile. Şi intrările, întrucît, prima masă de luni fu cina.
A doua zi, rutina preoperatorie se repetă, mai puţin instructajele, întrucît eram deja „iniţiat”. La sala de operaţii am mers tot pe picioarele mele, însă niţel şontîc.
Identificarea verbală a persoanei la intrarea în sala de operaţii a mers exact ca în ziua precedentă, deşi erau aceleaşi persoane faţă în faţă.
==================================
Japonezii au un fel aparte de verificare şi inspecţie. Orice piesă/ (sub)sistem este verificat prin yubisashi kakunin – verificare prin arătarea cu degetul. Yubisashi kakunin se practică şi de către impiegatul de mişcare, dar şi de instalator, de şofer, în egală măsură. Iată un exemplu:
Ideea e simplă şi se bazează pe groasa legătură dintre minte şi mînă. Dacă de obicei mîna urmează mintea, îndreptînd arătătorul către obiectul de verificat, mintea este obligată să se trezească din alunecările momentane şi involuntare, iar atenţia să urmeze mîna. Aţi observat din clipul de ilustrare că yubisashi kakunin este o coreografie ceva mai complexă.
Coreografia îl ajută pe titular să îşi amintească mai uşor ordinea operaţiilor la verificare. Vă închipuiţi că şi la protocoalele preoperatorii, tot coreografia este cea care face ca erorile să fie mai puţine. O rutină care nu toceşte simţurile, ci le ascute. Astfel, odată ce ai indicat podeaua în vestibulul sălii de operaţii, nimeni nu intră fără papuci sterili, şi niciun pacient nu trece neidentificat.
===================================
Va să zică, ajunsei iar pe masa de operaţie. De data asta, urma piciorul stîng, cu varice ceva mai meandrate. Teama de rateul la anestezie, în loc să îmi scadă, crescu, ţinînd seama că două tentative dublează riscul. Nici de data asta nu mi-am ascuns teama. Însă se pare, am exprimat-o într-un moment nepotrivit. Cît eram în poziţia fetală, i-am spus anestezistei că îi va fi mai uşor, ţinînd seama că are ca reper urma găurii din ziua precedentă. Prostia m-a costat o scurtă bîjbîială, în căutarea spaţiului intermeningeal. Brusc am simţit un curent electric în călcîiul drept. Am relatat simptomul cu calm, pentru a nu provoca pagube mai mari. În final, totul a mers în direcţia bună. Iată-mă din nou înjumătăţit senzitiv.
La scurt timp, din nou gazat.
Personalul, deja obişnuit cu aparatul foto, a găsit de cuvinţă să şi pozeze în timpul operaţiei. Priviţi-o pe băgăcioasa aia mică de anestezistă:
După alte 40 de minute eram gata înfăşat, şi, judecînd după incizia inghinală, şi cu o venă safenă mai puţin. Vasele rămase orfane au fost, ca şi în ziua precedentă, astupate cu un gel scleros. De unde şi numeele operaţiei de finisare chirurgicală: scleroterapie.
Din nou, pe jumătate inert, am fost „transbordat” în patul de spital.
Fiind a treia zi de repaos, lucru rar în viaţa „civilă”, după reactivarea locomotorie, am început să mişun insomniac. Cum aveam teritoriu limitat, m-am cantonat mai mult în salonul de vorbitor de la etajul VII. Mai un suc de la automat, mai un pipi scremut la o toaletă mai încăpătoare, mai o lectură a inscripţiilor de pe pereţi… îmi omoram timpul.
Am găsit şi cutia de sugestii şi reclamaţii, şi o interesantă Constituţie Cartă a pacientului, ce lămureşte, cel puţin parţial, de ce medicul chirurg a acceptat prelevarea imaginilor în timpul operaţiei. (Le voi prezenta în articole viitoare).
★ Sănătate şi responsabilitate (IX) – Laser chirurgical
(continuare din numărul trecut)
Luni dimineaţă intrai în conveiorul chirurgical. Ziua începu, cum era de aşteptat, cu cîteva mici interviuri, însoţite de un instructaj doi la doi şi o mică formalitate notarială (v. mai jos).
Am fost întrebat despre tranzitul intestinal, mi s-au măsurat parametrii circulatorii, apoi mi s-a înfipt prima pungă de perfuzie. Ca de obicei, asistenta bîjbîia în căutarea unei vene pe antebraţ. Cu exquisitele şi subţirile-mi vene de şahist, pot trînti la proba practică orice asistentă medicală novice.
A venit apoi farmacista care mi-a înmînat pastilele şi modul de administrare.
A urmat asistenta de chirurgie. Am făcut cunoştinţă, mi-a descris rutina, apoi m-a întrebat ce muzică îmi place. Cum aveam aparatul de radio fixat pe NHK, i-am cerut continuitate în fondul sonor. I-am cerut apoi să ia fotografii în timpul operaţiei. I-am acordat libertate la alegerea subiectelor. Asistenta a devenit brusc anxioasă, şi mi-a recomandat să negociez cu chirurgul. Simţind că am depăşit o limită, în secunda următoare mi-am zis în gînd să renunţ la idee. Într-adevăr, din punctul de vedere al igienei ar fi fost o grijă în plus pentru personalul din sala de operaţii. Ulterior, dorinţa mi-a fost satisfăcută. Medicul însuşi umblă în clinică cu un aparat foto la gît. Se pare că zărghiţii se înţeleg din priviri. Vom vedea în alt articol şi în numele cărei valori medicul a acceptat prelevarea imaginilor.
La ora 11, soţia mea a sosit conform înţelegerii. S-a constituit o comisie informală, din două asistente de o parte, şi pacientul, asistat de soţie, de cealaltă parte. Momentul a fost unul notarial. Ni s-au prezentat riscurile rahianesteziei. Nu am ascuns frica de o atari (dublă) procedură, pomenind unul din cele 1:50.000 de rateuri soldate cu paralizia ireversibilă. Am avut un unchi care a ales să fie operat într-un spital din Băileşti. A fost al 50.000-lea…S-a chinuit 20 de ani în scaun cu rotile.
===============================
Celor care se leagă cu lanţuri în semn de protest faţă de desfiinţarea spitalelor din tîrguri şi comune, le-aş spune că acolo toate probabilităţile infinitezimale de accident devin 50%. Opoziţia parlamentară, în acest caz, este nu numai ipocrită şi cinică, dar de-a dreptul criminală.
===============================
Dar să revenim. Aplic aici expresia notarială a actului medical. Încep cu partea explanatorie.
Partea notarială propriu-zisă.
==============================
Ceea ce pare de neconceput pentru un birocrat român este faptul că cele două minute au fost întocmite în cîte un singur exemplar. Ambele au rămas la pacient(!). De ce? Pentru că, notarialmente, înafara probelor scrise, mai există două izvoare de probare: cei doi membri ai „comisiei”. Spitalul nu are nevoie să mă aibă „la mînă” în cazul unui accident, pentru că are alte documente adulmecative şi registre de protocol, plus două garanţii obrazuale din partea celor doi instructori. Astfel, arhiva e degrevată de spaţiul ocupat de două hîrţoage/pacient, altminteri redundante.
==============================
Sunt îndrumat la cabientul medicului. Medicul întocmeşte schema tactică:
Se face ora programată pentru operaţie. Sunt codus la etajul III. Merg pe picioarele mele, mînîndu-mi stativul de perfuzii (pe rotile). Mă întîmpină asistenta de chirurgie. Urmează identificarea verbală a persoanei. O formaltate ce poate părea redundantă, din moment ce aveam numele scris pe brăţară şi pe punga de perfuzie. Mai mult, discutasem cu două ore în urmă cu aceeaşi persoană. Ulterior am descoperit că numele şi semnalmentele mele erau scrise pe o tablă din sala de operaţii. Cu toatea acestea, identificarea verbală e absolut obligatorie. În acest fel, substituţia accidentală a pacientului este eliminată, iar responsabilitatea unui accident de substituţie, transferată pe umerii pacientului.
În ultimul moment, o asistentă intră gîfîind cu aparatul meu foto în mînă. Evrica!
Sunt aşezat pe masa de operaţie. În jur, toată lumea se mişca rapid, cu gesturi experte, într-un optimism uşor contrafăcut, dar antrenant. Îmi dispare orice teamă. În 5 secunde sunt gol puşcă sub cearşaf. Sunt răsturnat în poziţia fetală. Mi se înfige acul. După mai puţin de 2 minute îmi mai rămăsese numai jumătatea superioară vie. De la brîu în jos, alt hoit.
În scurt timp sunt gazat ca să nu mă plictisesc. Oricum, verificasem, în cîmpul vizual nu aveam nicio oglinjoară prin care să trag cu ochiul.
Sensei începu căutarea ecografică a conductelor.
După vreo 40 de minute eram cu piciorul drept gata înfăşat.
Succes pe toată linia.
(va urma)
★ Sănătate şi responsabilitate (VIII) – Ziua Z
(continuare din numărul trecut)
Duminică, 14 august îmi luai traista-n băţ şi intrai pe uşa lăturalnică a spitalului Takanobashi. De ce lăturalnică? Pentru că spitalul nu este deschis duminica decît pentru vizite, dar face internări planificate. La ora 21, toate uşile de la intrare (frontale şi lăturalnice) se încuie.
Urc la etajul 5 (pe româneşte 4), unde sunt întîmpinat de asistenta responsabilă de etaj; un tînăr uşor încurcat, deoarece salonul în care urma să fiu plasat nu avea patul gata. Am fost introdus într-o rezervă unde mi s-a făcut instructajul de tragere a ciorapilor compresori ce urma să îi port după operaţii. Manevră deloc uşoară, întrucît ciorapii sunt dintr-un material supraelastic aderent. Presiunea este gradată descendent pe verticală. Dacă la gleznă presiunea este de 40hPa, pe gambă, ea scade la 30hPa. Orice imperfecţiune în aplicarea ciorapilor provoacă suferinţă fizică. Am ajuns relativ repede la performanţa de a trage ciorapii medicinali în 10 minute.
Mi s-a înmînat apoi un pliant cu alte instrucţiuni.
Pe la prînz am fost invitat în salon. Salonul fusese proiectat pentru 6 paturi, însă ulterior compartimentat (cu draperii) pentru 4 paturi. Norma de spaţiu este de circa 8㎡/pacient. În alte spitale, norma este de circa 5,4㎡. Spaţiu în care intră patul şi o noptieră pe care stă un televizor cu căşti şi cartelă preplătită. Cum, de la ceaţa de la 19 ianuarie 1990, din Piaţa Victoriei, nu mai sunt enoriaş TV, mi-am scos aparatul de radio, l-am agăţat de cîrligul de perfuzii, şi cu un rapel la casca din ureche m-am conectat.
A sosit şi prînzul.
Pe tavă un mesaj din partea echipei de nutriţie:
Traducere parţial liberă: Aţi ales meniul standard. În spitalul nostru, starea dumneavoastră de nutriţie este planificată şi monitorizată pe parcursul perioadei de internare. Pe verso aveţi formularul cu care puteţi solicita schimbarea meniului. Semnează: Compartimentul de nutriţie al spitalului Takanobashi.
Bine echilibrată, hrana din spital nu depăşeşte 1500Kcal/zi. Nici nu e nevoie de mai mult. Cît am stat internat, nu am simţit nevoia vreunui supliment. Iar masa corporală de la intrare se regăseşte la ieşire. Regim metabolic staţionar.
Ca tot burghezul, trăsei apoi un somn. Pentru că nu aveam ce face, mă plimbai în linişte prin clădire.
Scurtă prezentare a spitalului
Spitalul este organizat ca fundaţie nonprofit cu personalitate juridică. Autorizaţia sa de funcţionare se înoieşte o dată pe cincinal. Iată baza sa legală de funcţionare:
Secţiile şi dispunerea lor în spaţiu:
Nivelul 1 (parter)
Recepţie contabilă (literal ghişeu general)
Recepţie medicală (literal ambulatoriu de specialitate)
Urologie (tratament litiază)
Chirurgie plastică şi externe chirurgie generală (era un kanji ascuns după diedru)
Nivelul 2 (et.1)
Enteroscopie, Tomografie computerizată, radiologie
Dermatologie, cabinet de investigaţii metabolice,
臨床検査室 cabinet de prognostic(?) – (nu am prins sensul termenului rinshou… gata) e asimilabil lui laborator de analize chimice şi biochimice.
Nivelul 3 (et.2)
Cameră de operaţii
Cameră de reabilitare
Pevilionul nou. Nivelul 4 (et.3)Saloane (413-438)
Nivelul 4 (et.3) Saloane 401-412 şi nurse station.
Notă: Clădirea în care se află spitalul pare a fi populată de mai multe entităţi medicale. La parter este şi o farmacie de spital, alta decît cea de la nivelul 4, şi o clinică de oftalmologie.
Acuma, ori spitalul şi-a extins aria în corpul nou, ori a avut la un moment dat un corp nou pe care l-a închiriat altor clinici.
Farmacie
Nivelul 5 (et.4) Saloane şi nurse station
Nivelul 6 (et.5) Saloane şi nurse station
Nivelul 7 (et.6) Vorbitor şi administraţie (vestiare, camera personalului de serviciu etc.)
Nivelul 8 (et.7) Birouri (contabilitate)
Vedere de afară
Holul pentru vorbitor (de la nivelul 7) are vreo 150㎡ şi vitraj pe două feţe şi jumătate. Dincolo de pereţii de sticlă se poate vedea o îngustă terasă acoperită şi o grădiniţă nu prea sofisticată. Ceva mai încolo se vede spitalul Crucii Roşii.
Mi-am dat seama că perimetrul este bine populat de spitale. Chiar şi spitalul Onabe e tot pe acolo. Am căutat o explicaţie. Cu un zoom-in am găsit-o:
Clădirea cu ceas este unul din fostele corpuri ale Universităţii din Hiroşima. Universitatea s-a mutat acum vreo două decenii în alt oraş (Higashi Hiroshima) însă pînă acum cîţiva ani, în vechiul amplasament a continuat să funcţioneze facultatea de medicină. Actualmente, clădirile construite pe la începutul erei Showa, supravieţuitoare ale bombardamentului atomic, sunt prea şubrede. Îşi aşteaptă demolarea.
(va urma)
★ Sănătate şi responsabilitate (VI) – Contabilitate comparată
Suntem în 6 iulie.
Stabilim data primei operaţii chirurgicale: 15 august. Şi numărătoarea inversă începe:
Internare: 14 august (duminică)
Analize preliminare şi instructaj: 26 iulie.
După stabilirea calendarului de internare, îmi refac ţinuta vestimentară, mi se înmînează cîteva hîrtii apoi ies la recepţia contabilă. Las hîrtiile pe tejghea şi mă aşez pe fotoliu. După 3 minute sunt invitat „la bară”. Mi se înmînează cardul de pacient al spitalului, o chitanţă pe care o plătesc pe loc şi tradiţionala motivaţie scrisă pentru totalul de pe chitanţă. Să examinăm împreună:
Taxa de primă înmatriculare (denumită în altă parte diagnostic în premieră): 2700yen
La partea strict medicală, am plătit 5500yen, însă în motivaţia scrisă nu apare testul APG, ci numai investigaţia cu: ultrasunete pulsative şi analiza efectului Doppler. Acuma, ori a uitat cineva să consemneze testul cu pricina, ori cele două investigaţii sunt contopite contabiliceşte. (vom vedea mai încolo)
Total 8200yen, din care coplata (30%) 2460yen. Atît am şi plătit.
Ce observăm? Obsevăm că la două unităţi medicale, ambele private, taxa de primă înmatriculare este de 2700yen. Dacă aş fi apelat la o a treia, sunt sigur că aş fi plătit tot atît. Dacă aş fi mers şi la o a patra în regim de urgenţă, taxa de urgenţă ar fi fost la fel ca la spitalul Onabe (2700+2300yen).
Cum e posibil? Nu e piaţă liberă? Veţi zice.
Conspiraţioniştii ar zice că e un cartel îndreptat împotriva pacientului.
Eu cred că e vorba despre un act normativ prin care, la serviciu identic se plăteşte taxă egală. Desigur, mă refer la serviciile medicale şi administrative acoperite de asigurările de sănătate.
Este bine să facem diferenţa dintre actul medical şi decontarea lui. Actul medical aparţine unui segment al medicinii, costul său însă, ţine de finanţe.
Casa de asigurări de sănătate este o instituţie financiară, nu medicală. Aşa cum BNR stabileşte cursuri de referinţă, dobîndă de referinţă etc., tot aşa, tarifele medicale acoperite din asigurări sunt normate. Diferenţa este că dobînda de referinţă a BNR are o valoare minimală (limitează în jos) în timp ce taxa de primă înmatriculare a pacientului este una maximală (limitează în sus).
(va urma)
● Dacă gratis e scump, de ce scump nu-i gratis?
Articolul a apărut adineaori în The Chronicle, sub titlul Japonia – Prea puţini medici şi prea mulţi avocaţi
Cînd mediul industrializat a început să afecteze sever sănătatea oamenilor, avocatul Kohei Nakabo [1] a iniţiat o mişcare amplă de luptă împotriva abuzurilor. Într-un stat de drept, abuzurile au drept cauză creşterile disarmonice accidentale, spre deosebire de disarmoniile planificate de regimurile socialiste.
Nakabo a asistat legal familiile victimelor incidentului Morinaga, în urma căruia, mii de copii au rămas cu sechele de intoxicaţie acută cu arsen provenit din laptele praf.
Marea ţeapă Toyota Shoji [2], un megacaritas, pe care şi Vîntu ar fi fost invidios, cu atît mai invidios, cu cît iniţiatorul ajunsese să-şi aroge titlu de lider religios, cum ziceam, ţeapa a fost tranşată în instanţă, tot prin priceperea lui Nakabo. Dacă statul nu putea fi obligat să restituie banii investiţi, a trebuit să restituie păgubiţilor impozitul încasat de la Toyota Shoji. În acest fel, statul a redevenit unul moral.
Alte incidente, ce au afectat sănătatea publică, precum boala Minamata [3], sau insula de gunoi Yume no Shima [4], fac şi azi obiectul unor procese cu statul.
Soluţia sistemică a cuprins creşterea „producţiei” de avocaţi. Statul a finanţat creşterea numărului lor. Între timp, multe din tensiunile de creştere s-au atenuat, şi, odată cu pensionarea generaţiei baby boom-ului postbelic, problemele sunt altele.
Japonia are prea puţini medici şi prea mulţi avocaţi. Prea mulţi stomatologi şi prea puţini obstetricieni şi pediatri. În consecinţă, universităţi ce nu cuprindeau secţii de medicină, sunt acum stimulate financiar să le înfiinţeze, pentru a pregăti numărul necesar de medici necesari unei populaţii din ce în ce mai longevive, şi deci, mai bolnave. Politica de proliferare a medicilor este cu atît mai legitimă, cu cît, e mai uşor pentru un medic să devină pacient, decît viceversa. Sistemul de sănătate din Japonia nu este unul perfect, însă este atent monitorizat, fără să fie unul etatist. Este în orice caz, un sistem drept.
Finanţarea
În Japonia sunt trei fonduri de sănătate. Cîte unul pentru fiecare „castă”: 1) fondul social – pentru angajaţii companiilor, 2) fondul popular – pentru persoanele liber profesioniste (ca mine) şi 3) fondul bugetarilor. Nefiind bugetar, am uitat cum se numeşte ultimul. Contribuţia la oricare din fondurile de sănătate este în funcţie doar de venitul brut pe anul precedent. Se adaugă un al patrulea fond, cel de îngrijire la pat. Orice persoană de peste 40 de ani contribuie la fondul cu pricina, indiferent de fondul de sănătate la care este arondat. Deocamdată însă, cheltuirea banilor este distorsionată de sărăcia numerică a personalului de îngrijire la domiciliu, şi deci, de creşterea în consecinţă a salariului orar. (Să nu uităm că ne aflăm într-o piaţă liberă.)
Cofinanţarea
Nu ştiu cifrele cofinanţării de la buget. Însă, acolo unde ea este necesară, de obicei, regula este 5-3-2. (50 de la bugetul central, 30% de la bugetul prefectural şi 20% de la bugetul local). Pentru omul de rînd e mai importantă coplata. Sunt trei categorii de coplată: 10, 20 şi 30%, în funcţie de contractul de muncă (acolo unde există unul). În anul 2002, media coplăţii era de circa 16%. În 2004, crescuse la 21%. (De)presiunea demografică, va duce pe semne la apropierea mediei de maximul de 30%. Cărţile de sănătate se primesc anual în luna septembrie de la primărie, prin poştă. Pe ele scrie clar regimul de coplată. Copiii de pînă la 3 ani beneficiază de gratuitate, însă, la prima vizită tot trebuie să plăteşti 500yen (probabil deranjul contabil, sau cine ştie ce asigurare minoră, nemedicală). Coplata face ca mersul la doctor să nu fie o activitate de socializare, ci strict utilitară. Avantajul coplăţii a fost sesizat recent şi de nemţi, ce au spart astfel cluburile ad-hoc al pensionarelor din sala de aşteptare. Sunt însă o serie de boli rare, ce atrag gratuitatea tratamentului. Autorităţile consideră că sporul de cunoaştere are prioritate. Iar sumele nu sunt neglijabile cînd vine vorba de un tratament cu interferoni, de pildă. De gratuitate beneficiază şi victimele contaminării nucleare.
Servicii
Lista serviciilor medicale cuprinde strictul necesar pentru întreţinerea vieţii şi a sănătăţii. Mai puţin a frumuseţii sau a confortului. Dacă, să zicem, vrei să-ţi repari un dinte, fie te mărgineşti la coplată şi îl accepţi confecţionat din materialele decontabile, fie plăteşti „expertiza” cromatică. Asta nu înseamnă că trebuie să te aştepţi la vreun amalgam ca material de umplere a cariilor. Nu. Amalgamul este toxic. Nimeni nu-l mai foloseşte. Pentru umplere se folosesc aliaje cu paladiu, turnate în mulaj. Implantul nu este acoperit de asigurări. Însă, un medic priceput, nu numai la implanturi, dar şi la afaceri, va accepta plata în rate.
Există şi probleme legale, cum ar fi cea a procurării organelor de transplant. Legea nu admite moartea cerebrală ca condiţie suficientă pentru prelevarea altor organe. Organul vital a cărui funcţionare dă statutul legal de viu sau mort este inima. De aceea, majoritatea organelor de transplant provin din SUA, ceea ce scumpeşte mult orice intervenţie.
Regimul
Toate serviciile medicale sunt standardizate procedural şi contabil. Tot aud plîngeri de la Colegiul Medicilor din România, cum că medicii sunt nevoiţi să facă socoteli. În Japonia, problema nu există. Ea a fost preluată de contabili înalt specializaţi. Fiind servicii standardizate, e suficient ca personalul medical să bifeze cîteva poziţii într-o listă, iar contabilul (ce uneori e şi recepţioner) în mai puţin de 5 minute, să traducă totul în yen. Standardizarea face să nu existe diferenţe între tarifele ce fac obiectul serviciilor asigurate. Dacă ai în apropiere o clinică privată, poţi fi sigur că nu vei plăti nici mai mult nici mai puţin decît la o altă clinică privată, sau la una municipală. Aşadar, unificarea uneia din variabile face ca concurenţa să devină echitabilă pentru pacienţi. Rămîn doar două variabile la latitudinea concurenţilor: vadul comercial şi gama de servicii.
Asigurări suplimentare
Creşterea relativă a coplăţii medii face ca pentru virtualii pacienţi ea să devină un motiv de angoasă. Companiile de asigurări au prins repede potenţialul de cîştig şi au diversificat aria de acoperire a asigurărilor. Te poţi asigura şi pentru internare, de pildă. Poliţa se activează începînd cu ziua a şasea, sau ziua întîi de spitalizare. Te poţi asigura cu 5000yen/zi, mergînd pînă la 10.000. Doar suma plătită asiguratorului diferă.
Fiscale
În declaraţia de venit, fiscul permite deducerea unei asigurări suplimentare de viaţă, simple sau complexe, în valoare de pînă la 50.000yen/an. În termeni reali, în funcţie de cota de impozitare, asta înseamnă o reducere între 5000 şi 20.000yen/an. De asemeni, sumele cheltuite pentru tratamentul medical sunt deduse 100%. Condiţia este ca dovada de (co)plată să fie ataşată la declaraţia de venit. Concret, teancul de chitanţe.
O lege recentă cere ca furnizorii de sănătate să-i înmîneze pacientului nota de plată detaliat, pe fiecare articol de calculaţie. Lucru ce face mai stufoasă mişcarea hîrtiilior. Nici medicii nu sunt bucuroşi de atîta transparenţă. Pentru simplificare, medicii întreabă pacientul încă de la început dacă vrea, sau nu, întregul acatist terapeutic. Un pacient mai puţin nevrotic va accepta doar totalul înscris direct pe chitanţă.
În imaginea 1 se poate vedea reclama unei clinici private de neurochirurgie. Bazinul demografic este relativ mic. Un cartier situat într-o viroagă a oraşului Kure. Populaţia nu trece de 10.000 de locuitori. Ocupaţia de bază a fost industria prelucrării metalelor feroase. Halele micilor companii metalurgice sunt ruginite şi năpădite de liane. Decăderea industrială a făcut ca terenurile să se ieftinească. Au apărut deja patru blocuri de locuinţe pentru „navetiştii” în căutarea unui spaţiu de locuit mai aproape de natură. Însă cea mai mare parte a populaţiei fiind bătrînă, clinica este una de viitor. Iată una din explicaţiile pentru care speranţa medie de viaţă este una dintre cele mai mari din lume. Domnul Lăzărescu dă un telefon la 30-5161 şi scapă cu viaţă.
Fotografia 2 înfăţişază clădirea unei policlinici nou nouţe din apropierea casei mele. (În prim plan este un combini despre care am povestit cu altă ocazie.) Încă nu au fost închiriate toate spaţiile. Deocamdată, clădirea cuprinde: o clinică de interne şi chirurgie, una de stomatologie, una de urologie şi o farmacie. Proprietarul clădirii este probabil cu totul altul, dar nu statul.
Nakamura-kun, un mare iubitor de România, a pierdut două degete într-un accident de muncă. În spitale, saloanele au în medie 6 paturi. Doar draperiile apără intimitatea de privirile reciproce. În principiu, se pot închiria şi rezerve cu un pat, dar cu plata corespunzătoare, ceea ce face ca sănătatea să fie îndrumată de Ministerul Sănătăţii şi Muncii, iar nu de un ipotetic Minister al Sănătăţii şi Turismului.
În imaginea 4, se poate vedea un reprezentant al populaţiei neasigurate medical, în aşteptarea trenului. Abunai!
Imaginea 5 înfăţişază un copil ce ia în serios recomandările pentru un regim de viaţă sănătos.
[1] http://law.bepress.com/cgi/viewcontent.cgi?article=1183&context=expresso
[2] http://www.japanlaw.info/lawletter/nov85/fat.htm
[3] http://en.wikipedia.org/wiki/Minamata_disease
[4] http://en.wikipedia.org/wiki/Dream_Island_%28Yume_No_Shima%29
Alin Fumurescu
Fără buletin 
9 comments