★ Sănătate şi responsabilitate (XIV) – Tratament scump
Am văzut cu alte ocazii care sunt valorile şi principiile ce guvernează sistemul de sănătate japonez. Am arătat cum se aplică coplata şi care sunt limitele ei. Uneori, o internare poate costa cu mult peste cît este în stare pacientul să achite într-un termen rezonabil, chiar dacă are o asigurare socială (cu 20% coplată) sau populară (30% coplată).
Povesteam într-un articol anterior că tratamentele medicale scumpe beneficiază de deducerea coplăţii la declaraţia de impozit, şi că peste un anumit total, beneficiază chiar şi de alte formule de calcul.
Vă prezint un nou studiu de caz în care sper să se poată vedea cum, cu o asigurare populară de 30% coplată, se poate ajunge în final ca, la o operaţie pe plămîn, cu 10 zile de internare, coplata să scadă la mai puţin de 10%, fără ca pacientul să mai aştepte încheierea anului fiscal pentru a-şi recupera banii.
Concret, este vorba despre un tînăr de 25 de ani, căruia i s-a găsit o gaură în plămînul stîng. Gaura nu este de natură infecţioasă, ci s-a format probabil în urma unui şoc mecanic mai vechi. Pacientul avusese un accident uşor, dar care i-a afectat asimptomatic plămînul. Decompensarea a avut loc la mai mult de jumătate de an de la accident, sub forma unei dureri de umăr. Internarea s-a făcut în regim de urgenţă. În prima etapă i-a fost înţepat toracele şi i s-a montat un aspirator de drenaj. Ulterior, pacientul a decis să aleagă tratamentul chirurgical radical: extirparea unei bucăţele de 10x2x2 cm (cca 40cc) din lobul superior al plămînului.
Operaţia a fost efectuată sub endoscop. Stabilizarea formei organului s-a făcut cu o plasă.
În urma intervenţiei chirurgicale (de 30′ efectiv) pacientul a rămas doar cu trei găurele în torace. Externarea a avut loc la 5 zile de la operaţie. Cu o zi înainte de termenul planificat, dar cu două zile mai tîrziu de termenul optimist (cel fără febră postoperatorie).
Aşadar, o operaţie uşoară pentru pacient, cu imobilizare de doar 36 de ore, dar nu lipsită de riscuri.
În continuare, aplic copiile anonimizate, după majoritatea înscrisurilor cu care pacientul a fost externat. Nu mi-a parvenit încă broşura cu îndrumările primăriei pentru aplicaţia de compensare în avans a coplăţii. Acolo se află şi formulele de calcul.
Întrucît articolul de faţă se adresează în special celor din domeniu, am scanat documentele la rezoluţia de 200ppi. Trei din documente sunt în format A3. Le-am scanat pe jumătăţi. Două dintre ele reprezintă scheme de flux „tehnologic”. Cine este interesat, le poate asambla după imprimarea pe hîrtie. De asemeni, traducerea o las în seama lor. Eu voi comenta comparativ numai ceea ce consider relevant. Însuşi faptul că sunt 32 de pagini devine relevant, deoarece ilustrează atenţia care se acordă informării pacientului.
Sistemul este făcut să atenueze pe cît posibil fricile. Cu alte cuvinte, să te facă bine fizic, fără să te îmbolnăvească de nervi.
Foaia de mai sus prezintă simptomele, diagnosticul la internare, precum şi soluţia terapeutică aplicată (drenaj) . Sunt consemnate investigaţiile preliminare: radiologice, măsurarea capacităţii vitale etc.
Schema logică de probare a dreptului la asistenţă medicală. Se poate vedea, este o schemă simplă. Arăţi unul din documentele: card de sănătate, carnet de hibakusha, carnet de pensionar şi gata. Spre deosebire de România, nu e nevoie să alergi după adeverinţe, copii după buletin sau după alte prostii.
Cine folosea şi asigurarea la serviciul de îngrijire la domiciliu înainte de internare, este rugat să anunţe verbal la fişier. În ultimul chenar, pacientul este anunţat că, în cazul în care foloseşte şi asigurarea de îngrijire la domiciliu, s-ar putea ca pe durata internării să i se ceară cardul pentru puţin timp, de către şeful de secţie sau de către agentul de îngrijire la domiciliu. (Pe semne, la bolile de plămîni, internările lungi s-ar putea să încalece şi termene de decontare.)
Acesta este procesul verbal la internare. Din acest moment, pacientul şi garantorul (de regulă un membru al familiei), ale căror date personale sunt înscrise în cele două chenare, devin solidare în răspunderea pecuniară ulterioară.
Un fluturaş de prezentare sumară a condiţiilor de îngrijire. Norma de îngrijire în pavilioanele 3 şi 4 (general şi urgenţe) este de 7 pacienţi la o asistentă. Pacientul este anunţat că, în cazul în care internarea va depăşi 17 zile, e posibil să fie mutat într-un alt pavilion.
Dispoziţia datează din luna mai 2007.
Din cît se vede, nu conducerea spitalului este cea care a decis, ci proprietarul spitalului, adică: Federaţia Sindicatelor Funcţionarilor Publici.
Hopa! Abia acum am descoperit să spitalul aparţine sindicatelor, făcînd legătura cu ceea ce am văzut pe teren. În apropierea spitalului mi-a atras atenţia un bloc de locuinţe „monacamerale” pe care scria că este un cămin al funcţionarilor publici. De ce cămin şi nu „casă ANL”? Pentru că funcţionarii publici sunt un fel de samurai. Se duc acolo unde sunt trimişi. De regulă, funcţionarii publici sunt rotiţi în medie o dată la doi ani. Adesea se duc la post fără să îşi ia familia. E foarte posibil ca în căminul pomenit să locuiască şi funcţionari ai biroului teritorial al ministerului construcţiilor şi amenajării teritoriului, aşa cum foarte bine pot locui şi funcţionari ai biroului teritorial al ministerului justiţiei.
Fluturaşul de mai sus anunţă pacientul că saloanele sunt cu cîte 4 paturi, dar există, contracost, şi saloane de 2 paturi, precum şi rezerve de 1 pat. Tarifele sunt listate în alt fluturaş.
Tariful pentru lenjerie este de 73yen (ieftin). Norma este de trei schimburi pe săptămînă vara, şi două, iarna.
Comisia de administrarea siguranţei din spitalul Yoshijima a decis în iulie 2009 un set de 10 îndatoriri pe care medicul şi pacientul trebuie să le îndeplinească: 1. începe dialogul cu formula de salut, 2. pacientul are datoria să stabilească relaţii amiabile cu ceilalţi, 3. cînd ai ceva de comunicat, notează undeva să nu uiţi, 4. anamneza şi simptomele sunt informaţii de cea mai mare importanţă, 5. întreabă care sunt perspectivele, 6. fă efortul să comunici transformările de după, 7. ce e important, notează pe hîrtie, 8. întreabă ori-de-cîte-ori, pînă cînd vei fi mulţumit de răspuns, 9. certitudinea rezultatului tratamentului are şi limite, 10. tu alegi soluţia terapeutică.
Cele două pagini, de sus şi de jos, reprezintă regulamentul de ordine interioară. Sunt prezentate condiţiile de convieţuire, orele de baie, ora stingerii, orele de vorbitor, circulaţia în interior, programul punctului comercial, tarifele serviciilor auxiliare (maşini de spălat, televizoare, frigidere etc.)
Mai jos este prezentat calendarul internării: investigaţii, regimul alimentar, perfuzii, aerosoli mucolitici, ciorapi compresori şi aparate de masaj pneumatic al picioarelor (pentru prevenirea formării cheagurilor), interdicţia de îmbăiere, sonde urinare, conduita în pat, medicaţie, instructaje (despre ce? şi cînd?).
Pe pagina a doua, în dreapta jos, este trecut şi devizul estimativ de coplată (clasa 30%): 380.000yen.
Calendarul chirurgical. Cuprinde cam aceleaşi rubrici. În plus, descrie procedura de identificare verbală a pacientului. În episoadele anterioare am arătat că ea este obligatorie. Spre deosebire de spitalul Takanobashi, la spitalul Yoshijima, identificarea verbală are loc în două locuri. O dată în antecamera de operaţii (de către asistentă) iar a doua oară, întrebarea vine direct de la medicul chirurg.
––––––
Fluturaşul prezintă riscurile pe care imobilizarea la pat le implică. Pacientul este învăţat să facă exerciţii fizice. Totodată se prezintă aparatul de masaj cu acţionare pneumatică.
Documentul de mai jos trebuia pus mai sus. El reprezintă instructajul la investigaţiile radiologice (raze X şi tomografie).
Mai jos, doi fluturaşi de prezentare a echipei de nutriţie precum şi asigurările în legătură cu adecvarea dietei la corpul pacientului şi la rigorile terapeutice. Pacienţii mobili sunt învăţaţi şi cum să sorteze vesela şi resturile alimentare.
Fluturaşul este semnat de comisia de nutriţie a spitalului.
De aici în jos sunt trei formulare de accept: pentru operaţie, pentru anestezie, pentru transfuzie. Ultimul, doar ipotetic, întrucît, în cazul pacientului în cauză, transfuzia devine necesară numai la manevre accidentale.
Minutele de accept sunt întocmite într-un exemplar, ce rămîne la pacient. Toate trei sunt semnate şi de către garantor.
Fluturaşul prin care pacientul este anunţat că, dacă are temeri în legătură cu: costul tratamentului, cu traiul familial, cu invaliditatea, cu traiul de după externare, poate lua legătura cu camera de serviciu social teritorial (nume, adresă, număr de telefon)
Fluturaşul roz descrie procedura de compensare a tratamentului medical costisitor de către primărie. Începînd cu aprilie 2007, procedura a fost simplificată, în sensul că compensarea se face încă înainte ca spitalul să emită factura de plată către pacient. Cu un simplu talon galben, eliberat de primărie, spitalul îşi ajustează în contabilitate suma de facturat, urmînd ca diferenţa ce ar fi fost de virat în contul pacientului la sfîrşitul anului fiscal, să fie virată în contul agentului medical (spitalul). În acest fel, întîrzierea la întoarcerea parţială a coplăţii se reduce la zero zile.
Ca fapt divers, titularul avusese, cu ani în urmă, un gol de vreo doi ani la plata asigurărilor de sănătate. În urmă cu un an însă, la intrarea în conformitate, primăria i-a reeşalonat titularului datoria pentru cei doi ani de pauză. Însă reeşalonarea nu a putut fi respectată. Ieşea cca. 12.000 yen pe lună; prea mare pentru venitul titularului. Omul vira lunar numai 10.000yen/lună. Cînd garantorul s-a dus la primărie să regleze compensarea coplăţii (descrisă în fluturaşul roz) funcţionarul i-a atras atenţia că restanţa la contribuţie nu se recupera în ritmul stabilit de primărie. Însă cu o notă explicativă, (un formular de completat) dată de garantor în numele titularului, şi cu sigiliul personal al titularului, garantorul (prietena pacientului) a renegociat cu funcţionarul ritmul de reeşalonare. Astfel, rata a fost limitată la 10.000yen/lună.
Cam aşa arată umanizarea relaţiei dintre stat şi cetăţean. Fără procuri şi acte notariale. Practic, reprezentarea poate fi făcută de către oricine, dacă are în mănă sigiliul personal al titularului.
Următoarele cinci pagini reprezintă punctajul tuturor procedurilor şi serviciilor acoperite de asigurarea medicală. 1 punct = 10yen.
Aşadar, costul total al înternării a fost de 1.177.800yen (puţin peste 10.000 euro) din care:
taxa de prim consult: 2.700yen (universală pentru toate unităţile sanitare)
administrare medicală: 38.690yen
medicaţie: 9.240yen
injectabile: 23.790yen
dispozitive (aspirator de umori, aparat de masaj etc.): 20.340yen
operaţie chirurgicală: 612.500yen
anestezie: 169.510yen
analize: 15.170yen
imagistică medicală: 34.540yen
internare: 237. 520yen (pentru 10 zile)
(probabil) aparatura de monitorizare a parametrilor fiziologici: 13.800yen
Total acoperit de asigurare: 1.177.800yen
Coplată (procentual): 30%
Coplată (absolut): 89.208yen
Hrană: 7.020yen
––––––––-
Total de plată: 96.228yen. Atît a plătit titularul.
Observăm că, deşi nominal este 30%, la sume mari, în realitate, coplata este de doar: 100×96.228/1.177.800=8,17%.(!)
Deîndată ce voi avea formula de calcul o voi aplica într-un comentariu.
–––––––-
★ Sănătate şi responsabilitate (VI) – Contabilitate comparată
Suntem în 6 iulie.
Stabilim data primei operaţii chirurgicale: 15 august. Şi numărătoarea inversă începe:
Internare: 14 august (duminică)
Analize preliminare şi instructaj: 26 iulie.
După stabilirea calendarului de internare, îmi refac ţinuta vestimentară, mi se înmînează cîteva hîrtii apoi ies la recepţia contabilă. Las hîrtiile pe tejghea şi mă aşez pe fotoliu. După 3 minute sunt invitat „la bară”. Mi se înmînează cardul de pacient al spitalului, o chitanţă pe care o plătesc pe loc şi tradiţionala motivaţie scrisă pentru totalul de pe chitanţă. Să examinăm împreună:
Taxa de primă înmatriculare (denumită în altă parte diagnostic în premieră): 2700yen
La partea strict medicală, am plătit 5500yen, însă în motivaţia scrisă nu apare testul APG, ci numai investigaţia cu: ultrasunete pulsative şi analiza efectului Doppler. Acuma, ori a uitat cineva să consemneze testul cu pricina, ori cele două investigaţii sunt contopite contabiliceşte. (vom vedea mai încolo)
Total 8200yen, din care coplata (30%) 2460yen. Atît am şi plătit.
Ce observăm? Obsevăm că la două unităţi medicale, ambele private, taxa de primă înmatriculare este de 2700yen. Dacă aş fi apelat la o a treia, sunt sigur că aş fi plătit tot atît. Dacă aş fi mers şi la o a patra în regim de urgenţă, taxa de urgenţă ar fi fost la fel ca la spitalul Onabe (2700+2300yen).
Cum e posibil? Nu e piaţă liberă? Veţi zice.
Conspiraţioniştii ar zice că e un cartel îndreptat împotriva pacientului.
Eu cred că e vorba despre un act normativ prin care, la serviciu identic se plăteşte taxă egală. Desigur, mă refer la serviciile medicale şi administrative acoperite de asigurările de sănătate.
Este bine să facem diferenţa dintre actul medical şi decontarea lui. Actul medical aparţine unui segment al medicinii, costul său însă, ţine de finanţe.
Casa de asigurări de sănătate este o instituţie financiară, nu medicală. Aşa cum BNR stabileşte cursuri de referinţă, dobîndă de referinţă etc., tot aşa, tarifele medicale acoperite din asigurări sunt normate. Diferenţa este că dobînda de referinţă a BNR are o valoare minimală (limitează în jos) în timp ce taxa de primă înmatriculare a pacientului este una maximală (limitează în sus).
(va urma)
★ Sănătate şi responsabilitate (I) – Un dop înţepenit
Salut aderarea grupului Theophyle (din care fac parte) la proiectul de reformă constituţională, intitulat Noua republică (.PDF).
Pentru noua republică consider că drepturile cetăţeneşti listate în prezent în Constituţie sunt suficiente. Însă pentru înoirea autentică am propus ridicarea gradului de responsabilitate a cetăţeanului. Nu prin şedinţe de îndoctrinare, ci prin mijloace legislative. Bine, veţi zice, dar la baza legilor, fie ea şi Constituţia, stau principiile, viziunile. Iar principiile şi viziunile sunt rezultatul reflecţiei. Ei, bine, tocmai despre felul în care viziunea se traduce în normă, în instrument, în practică curentă şi, de ce nu, în bani, în (ne)fericire, vreau să vorbesc. Şi o fac prin împărtăşirea şi interpretarea experienţelor personale simple. Din ele sper să se ridice spiritul viitoarelor norme juridice, iar în subsidiar, să se înţeleagă şi că – pentru o viaţă bună – nu e necesar un popor bun, ci un popor liber. Liber, adică responsabil.
Un dop înţepenit
– „Nu pot deschide sticla asta”, îmi zice nevastă-mea.
– „Dă-o-ncoa’!”
Mă opintesc, şi mă opintesc… şi mă opintesc… Nimic. Strîng de tirbuşon şi trag cu toată puterea, afişînd un zîmbet culturist de scenă (deh! eram în faţa muierii). Deodată, la limita luxaţiei de umăr, reuşesc să scot dopul. Cu tot cu o parte din gîtul sticlei. În mîna stîngă strîng din reflex restul de gît încă solidar cu sticla. Mă trezesc cu o tăietură adîncă chiar în podul palmei. „Am învaginat-o!”, îmi zic. N-o să mai pot modela pîinea, spăla vase, ţine tigaia. Tetsu se uită speriat, ca la katsuo no tataki*. Nevastă-mea intră în panică. Sare la pupitru şi încearcă să caute pe net un spital cu serviciu de urgenţă. Apăs imediat rana cu degetul mare şi mă întind pe o bancă din restaurant, aşteptînd să se coaguleze sîngele. Cele două cliente din acel moment se lămuresc repede despre ce e vorba. Pînă să afle nevastă-mea spitalul proxim, una dintre ele sună pompierii. Zice apoi: -„Chiar dacă mergeţi la urgenţă, spitalul are urgenţe şi urgenţe. Cu salvarea aveţi prioritate.”
În 7 minute se aude sirena. Cobor. Soţia mă însoţeşte. Îl lăsăm pe Tetsu gazdă. Îi spun brancardierului să bage targa înapoi (tocmai o descărca) şi urc în habitaclu. Paramedicul află din două vorbe în ce constă accidentul şi ne întreabă dacă vrem chirurgie simplă sau reparatorie. (în cazul meu, diferenţa ar fi fost cam de o radiografie). „Simplă, că nu prea am timp”, zic. Caută el pe listă şi ne duce la vreo 800 de metri mai încolo, la spitalul Onabe. Între timp, aparatele îmi înregistrau tensiunea şi pulsul. Pe drum mă simt obligat să mă scuz pentru deranj. Totuşi, pentru a nu se simţi chiar inutili, le spun paramedicilor că, cu 25 de ani în urmă, mă tăiasem în acelaşi loc, şi îmi amintesc că atunci mi-am pierdut cunoştinţa**. Cînd ajungem la spital, omul scoate din aparat fişa cu parametrii (mei) circulatori înregistraţi în cei 800m. Celălalt paramedic deschide protector drumul indicînd treptele cu degetul, nu cumva să mă împiedic. Intrăm în camera de gardă. Apăru repede şi medicul de gardă. Semnă foaia de drum apoi se ocupă de mine. După o anamneză sumară, îmi anestezie locul, îl igieniză şi apoi îmi cusu rana. La fiecare împunsătură mă punea să mişc degetele, ca să îşi dea seama dacă îmi coase, sau nu, vreun ligament, de tegument.
Rana după tratamentul chirurgical şi gîtul sticlei. Se întrevede şi cicatricea veche.
În Japonia, serviciul de salvare-pompieri este gratuit. Urgenţa medicală, însă, nu. Este cu coplată. Scot cardul de sănătate. Asistenta îmi ia datele şi mi-l înapoiază. Medicul îmi spune să las o hîrtie de 5000 sau de 10.000 de yeni în gaj. Primesc în schimb o poliţă. Urma regularizarea, a doua zi, la schimbarea pansamentului. (Spitalele nu au serviciu de contabilitate noaptea. Ar fi lipsit de eficienţă.)
După această trebuşoară „ne externăm” şi o luăm agale către restaurant.
– „Cred că sunt 14 ani de cînd n-am mai umblat pe Jizo-dori la ora asta.”
Soţia mă luă de braţ.
– „Ce porcărie! De unde ai cumpărat sticla aia? Ar trebui să faci reclamaţie.”
– „Hm! De la Yamaya. Dar crezi că voi primi compasiune dacă sun la companie? Sediul este în Sendai***…”
-(amar) … Ha, ha, ha!
Ajunşi la restaurant, găsim clientele vesele, consumînd vinul din sticla cu bucluc:
– „Ar fi fost păcat să fie aruncat.”
Cercetez fundul paharelor. OK. Iau apoi sticla şi o răstorn rapid cu 180 de grade într-un al treilea pahar (conic). Las să cadă ciobuleţele, apoi le-o restitui:
– „Din partea casei.”
(va urma)
Cu permisiunea dv., în episodul următor, după o mică prezentare a statutului spitalului Onabe, vom analiza împreună felul în care se întocmesc actele contabile.
–––––––
* katsuo no tataki este un (semi)preparat de fileu crud de ton (dintr-o specie de talie mijlocie) sumar perpelit pe jăratec. Tăietura transversală are cam aceleaşi culori ca una din podul palmei. Cafeniu deschis la periferie şi roşu intens la interior.
** Nu era o minciună. Cu 25 de ani în urmă încercînd să cuplez un furtun la o ţeavă de sticlă, m-am trezit cu ţeava plesnindu-mi în palmă. Atunci mi-am secţionat şi un nerv. Din fericire, doar senzitiv. Dar de asta mi-am dat seama mult după ce m-am trezit din leşin. Evenimentul a fost muşamalizat, iar încadrarea a fost schimbată în accident simplu, deşi se petrecuse în timpul lucrului şi fusesem internat două zile la chirurgie reparatorie. Aşa e cînd relaţiile de muncă sunt socialiste. 🙂
*** Pentru cei a căror viaţă conştientă a început după 11 martie 2011, este vorba despre oraşul Sendai din prefectura Miyagi, unul din oraşele afectate de un ţunami ucigaş.
Alin Fumurescu
Fără buletin 
9 comments